臧芝紅,廉 爽

(1.中日友好醫(yī)院審計辦,北京 100029;2.北京老年醫(yī)院財務處,北京 100095)

談基于國際視角下的我國醫(yī)聯體發(fā)展

臧芝紅1,廉 爽2*

(1.中日友好醫(yī)院審計辦,北京 100029;2.北京老年醫(yī)院財務處,北京 100095)

國際經驗表明，發(fā)展醫(yī)療聯合體，合理整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)師的“健康守門人”作用，對于改變基層醫(yī)療資源利用嚴重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結構有很大作用。全科醫(yī)師的培養(yǎng)、社區(qū)首診和雙向轉診制度的完善、信息系統的建設及醫(yī)保支付制度的完善等，是我國醫(yī)聯體發(fā)展要解決的問題。本文在研究不同類型國家醫(yī)療模式基礎上，對我國醫(yī)療聯合體的建設與發(fā)展提出相應的建議。

國際視角；醫(yī)聯體；發(fā)展

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：117-119.

我國新醫(yī)改的總體目標，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。所謂醫(yī)療聯合體，是由一所三級醫(yī)院聯合一定區(qū)域范圍內的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構組成，居民選擇就近簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉診，是醫(yī)療機構在自愿互利基礎上結合的組織形式。發(fā)展醫(yī)療聯合體，實現服務系統再造，可以改變基層醫(yī)療資源利用嚴重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結構，對緩解患者 “看病難、看病貴”問題起到積極的作用[1]。

1 國外醫(yī)療聯合體發(fā)展的經驗

1.1社區(qū)門診和全科醫(yī)師發(fā)揮著重要作用歐美國家的衛(wèi)生服務體系一般由社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和國家大型醫(yī)院三個管理層級組成。在社區(qū)提供醫(yī)療保健的全科醫(yī)師和護士，為當地居民提供24小時醫(yī)療服務，包括醫(yī)療保健和社會關懷。除急診和特殊病種外，一般常見病患者必須先到社區(qū)基本醫(yī)療點就診，全科醫(yī)師在確實無法進行診斷和治療的情況下，根據病情需要把患者轉診到上一級醫(yī)院?；颊咿D診后，仍會回到自己的全科醫(yī)師那里，帶回?？漆t(yī)師的醫(yī)囑，繼續(xù)接受治療。全科醫(yī)師也會及時收到醫(yī)院專科醫(yī)師反饋的轉診患者的信息，實現全程、連續(xù)、可及的全科醫(yī)療服務[2]。

1.2社區(qū)首診和雙向轉診非常便利歐美國家的醫(yī)療聯合體，最主要的是實現區(qū)域內的資源共享，給居民提供就診便利，所以各層級醫(yī)療機構之間的聯系非常密切。全科醫(yī)師對區(qū)域內的?？漆t(yī)師非常了解，和?？漆t(yī)師共同承擔了患者的全程健康管理。在醫(yī)療聯合體內，各類?？频馁Y源配備比較豐富，保證了患者的可選擇性。居民需要轉診時，一般由全科醫(yī)師根據患者的情況，選擇相應的專科醫(yī)師，也可以由患者自己選擇，全科醫(yī)師非常尊重患者的建議。在有些國家，雖然患者轉診后要等待一段時間，但大多數的居民都愿意接受這樣的安排，保證醫(yī)療資源的有序共享[3]。

1.3有完善計算機信息系統做支撐德國有一套完善的就醫(yī)電子化流程，患者就診時只須刷一下就診卡，醫(yī)師就能了解到患者的基本信息，就醫(yī)過程中發(fā)生的所有費用都直接傳到保險公司的電子系統里，由保險公司負責同醫(yī)院進行結賬[4]。英國也有高質量的居民健康檔案，居民從出生開始，免疫接種、疾病就診情況、具體用藥、化驗報告、轉診治療情況等所有內容都記錄在全科醫(yī)師的計算機中，非常方便查閱。美國從2008年開始,對各州衛(wèi)生行業(yè)行醫(yī)提出統一的醫(yī)學要求,建立標準的醫(yī)學術語和數據定義,使全國患者的數據一致,確定電子病歷的最低要求,對所有患者指定普遍適用的編號,以便患者無論在哪里接受治療都可連接到本人的病歷。

1.4制定了相配套的醫(yī)保支付政策在英國，醫(yī)療預算的70%～80%由全科家庭醫(yī)師負責，并承擔相應的醫(yī)療費用風險。全科醫(yī)師為居民提供最合理、最有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，衛(wèi)生經費的合理結余部分按一定原則納入全科醫(yī)師收入分配。美國正式頒布實施DRGs-PPS后，大大減緩醫(yī)療費用增長速度，減少醫(yī)療服務中的不合理消費，降低了平均住院天數，提高了醫(yī)院經營能力及管理效率，并對世界范圍的醫(yī)療費用控制產生了深遠影響。德國的全民醫(yī)療保健系統由全國醫(yī)療保險買單，是歐洲最早的醫(yī)保系統。德國對醫(yī)療保險的具體實施和管理主要依靠行業(yè)和地區(qū)的疾病基金會,這是一個由國家法律監(jiān)督、自行管理的機構,各醫(yī)療基金會均實行自治管理，財務獨立，并可以根據需要自行制定費率[5]。

2 我國醫(yī)療聯合體的發(fā)展的歷史和現狀

2.1我國醫(yī)療聯合體發(fā)展的歷史新中國初期，我國就建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和市醫(yī)院三級醫(yī)療衛(wèi)生防控體系，實現小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大病到縣醫(yī)院， 疑難病到市級醫(yī)院的分級診療體系。在當時生活并不富裕和醫(yī)療費用極少的情況下，區(qū)域醫(yī)療資源劃分明確，向上級醫(yī)療機構轉診渠道通暢。

改革開放后，出現了以技術幫扶為目標的協作組織。這種模式遵循自愿互利原則，打破了行政隸屬關系和條塊分割，主要形式有建立協作病房、開展單項技術合作、單病種橫向聯合等。通過靈活多樣的聯合方式，對醫(yī)療機構之間的合作進行有效探索，為以后其他模式的發(fā)展奠定基礎。

隨著市場經濟的發(fā)展，由于受生存、發(fā)展和經濟利益驅使，不論公立醫(yī)院還是民營醫(yī)療機構，各種形式的收購、并購、托管等醫(yī)療集團蜂擁而起，醫(yī)療機構之間的強強聯合、強弱聯合隨處可見[6]。

2.2我國醫(yī)療聯合體發(fā)展的現狀由于我國醫(yī)療資源供需矛盾突出,大型綜合醫(yī)院門急診人數、住院人數逐年增加，造成就醫(yī)環(huán)境相對擁擠，醫(yī)院長期超負荷運轉，對維護醫(yī)療護理質量有很大壓力。適應新醫(yī)改要求，上海、北京及其他城市相繼建立了多家區(qū)域醫(yī)療聯合體。新形勢下醫(yī)療聯合體最大的特色是能夠實現患者信息內部共享，使患者便捷地享受基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間的雙向轉診、對化驗檢驗結果的互認、專家遠程會診等優(yōu)質診療服務。

3 我國醫(yī)療聯合體發(fā)展的思路

3.1各級醫(yī)院要合理定位實現優(yōu)勢互補大醫(yī)院的主要職能應該是救治嚴重疾病和疑難病癥患者、開展醫(yī)療科研和教學以及對基層醫(yī)院進行技術幫扶，普通患者和進入康復期的患者主要在二級以下醫(yī)療機構診治，真正實現“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”。同時，大醫(yī)院和醫(yī)療聯合體內的基層醫(yī)療機構還可以通過專業(yè)對接的方式，打造各不相同的醫(yī)療特色，真正實現區(qū)域內醫(yī)療資源共享，優(yōu)勢互補。

3.2大力推廣先進醫(yī)療技術提高醫(yī)療水平借助核心醫(yī)院的技術骨干的力量，全面提升成員醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和技術水平，幫助基層醫(yī)院引進高新技術，培訓學科骨干，提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平，讓患者放心地到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或區(qū)級醫(yī)院就診。社區(qū)醫(yī)院可以選派骨干醫(yī)師，到大醫(yī)院進行培訓和進修，醫(yī)療聯合體中技術人員的流動，有助于社區(qū)醫(yī)院，增加社區(qū)居民對一級醫(yī)院的信任度，促進衛(wèi)生資源在各級醫(yī)療機構之間的配置[7]。

3.3建立醫(yī)療共享信息平臺豐富診療模式通過建立區(qū)域醫(yī)療共享信息平臺，全面優(yōu)化整合區(qū)域內的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現區(qū)域內醫(yī)療機構和醫(yī)療資源的統一調度和共享服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立健康檔案，并對居民的健康狀況信息進行動態(tài)管理。綜合性醫(yī)院設計健康指導方案并進行評價，社區(qū)衛(wèi)生服務機構和綜合性醫(yī)院之間保持良好的雙向服務的綠色通道。通過開展預約服務，設立輔助檢查中心等，提升醫(yī)療聯合體內輔助檢測和檢查質量，使患者在聯合體內享受優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。

3.4發(fā)揮醫(yī)保主導性作用實現利益平衡當前，聯合體成員醫(yī)?？偭炕ゲ幌喔桑诤艽蟪潭壬嫌绊懙铰摵象w內資源共享，應當充分發(fā)揮醫(yī)保的主導性作用，開展支付方式改革，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二三級醫(yī)院之間，建立穩(wěn)定的利益平衡機制和長期有效的激勵機制。醫(yī)保管理部門要對當前醫(yī)療聯合體的發(fā)展情況，對醫(yī)保全額預算進行調整，積極探索開展按人頭付費的支付方式，將醫(yī)保費用圈在醫(yī)療聯合體內。具體而言，將醫(yī)保費用的總管理權分階段逐步下沉到社區(qū)，對于二三級醫(yī)院轉診患者的醫(yī)保額度進行單列，由全科醫(yī)師管理簽約患者對醫(yī)保費用的使用，真正發(fā)揮居民健康守門人的作用。

4 結 語

管理學上沒有最好的管理模式，只有最適合的管理模式。英美德三國醫(yī)療衛(wèi)生服務模式給予很多啟迪，但由于各國在經濟發(fā)展水平、文化背景、服務模式、人口數量、醫(yī)療體制等多方面存在諸差異，還需要有選擇的借鑒和吸收，來逐步完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

[1] 陳 竺.醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)新需要三個推手[J].中國醫(yī)院，2013，17(3)：43.

[2] 湯春紅.英國醫(yī)療模式對上海閔行區(qū)實施醫(yī)療聯合體的啟示[J]. 中國衛(wèi)生資源，2013，16 (2):148-149.

[3] 梁 鴻,蘆 煒,姜 寧.推進全科醫(yī)師家庭責任制的醫(yī)療聯合體協同服務機制[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013(2)：19-24.

[4] 周 全,葉沛霖,殷學平.德國醫(yī)療衛(wèi)生服務對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009，16(11)：1098-1100.

[5] 高連克. 德國醫(yī)療保障制度變遷及其啟示[J]. 社會科學輯刊，2005(6):58-62.

[6] 呂 鍵. 醫(yī)療聯合體發(fā)展過程中的阻力分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2013，33(10):5-6.

[7] 王婷婷. 發(fā)展“醫(yī)聯體”是否還要摸著石頭過河？[J].首都醫(yī)藥，2013(5):28-29.

(2013-08-15收稿 2014-01-02修回)

(本文編輯 張寓景)

DevelopmentofMedicalAssociationfromInternationalPerspective

ZANG Zhi-hong1,LIAN Shuang2*

(1. Internal Audit Department, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029;2. Financial Department, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095)

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources, guarantee the community hospital and general practitioner to act as “health gatekeeper”, change the serious shortage of medical resources in the basic institutions, and release the burden of patients for large hospital. In China, the keys to develop the medical association are the GPs’ training; make the visit of the doctor start from the practitioner community, and perfect two-way referral system, information system construction and the construction of payment system of medical insurance. In this paper, the different types of national medical models were analyzed and the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

international perspective; medical association; development

臧芝紅，女，碩士，高級審計師，副主任;電話：13693221279

廉 爽，E-mail：1197193169@qq.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0117-03