吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國醫(yī)大師朱良春支氣管擴張癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

朱良春教授對支氣管擴張積累了豐富的臨床經(jīng)驗，他強調(diào)病機之重，在于辨清虛、實，虛有肺腎陰虛、氣陰兩虛、肺脾兩虛之不同，實有痰熱、痰濕、痰濁、肝火之別，但以痰熱居多，后期、遷延期可見痰濁為主，也常見虛實夾雜。治療之要，在于分發(fā)作期、緩解期，發(fā)作期治療重點是痰熱，緩解期治療以補肺益腎、益氣養(yǎng)陰為主。用藥之別，在于清化宣肅補。

支氣管擴張 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

支氣管擴張癥是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床以慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復(fù)咯血為特點，若病情纏綿、反復(fù)，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。國醫(yī)大師朱良春教授擅長內(nèi)科疑難雜病的治療，對支氣管擴張癥也積累了豐富的臨床經(jīng)驗，茲總結(jié)、介紹如下。

1 驗案分析

例1.孔某某，女，66歲。2010年10月18日初診。

患者素有支擴、肺心病、冠心病、心功能不全等病史，咳嗽反復(fù)發(fā)作30余年，近1月癥情加重，咳嗽陣作，咯痰色黃，有時氣短，低熱纏綿，口稍干，納差，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。擬從氣陰不足、痰熱內(nèi)蘊、肺失清肅治之。處方：

金蕎麥50g，魚腥草30g，北沙參20g，青蒿子15g，葎草30g，甜葶藶20g，甜杏仁15g，蜂房10g，川百合30g，珠兒參20g，海浮石20g，鬼箭羽20g，天竺黃12g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

另服益肺止咳膠囊（貴州飛云嶺藥業(yè)股份有限公司）3粒，1日3次；金蕎麥合劑（院內(nèi)制劑）50mL，1日3次。

2010年11月6日二診：低熱已平，咳嗽有減，咯痰微黃，痰量也較前減少，易咳，有時胸悶，乏力，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。痰熱得清，氣陰仍虛，治擬清肺化痰，益氣養(yǎng)陰。處方：

珠兒參20g，南北沙參（各）15g，蘆根30g，桑白皮15g，地骨皮15g，金蕎麥50g，魚腥草30g，葎草30g，甜杏仁15g，蜂房10g，川百合30g，海浮石20g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14劑。

2010年11月22日三診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咯痰色白，痰量不多，易咳，有時胸悶，精神轉(zhuǎn)佳，口微干，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。痰熱不顯，氣陰仍虛，治擬益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方：

珠兒參10g，南北沙參（各）15g，蘆根30g，桑白皮15g，地骨皮15g，金蕎麥30g，魚腥草30g，丹參20g，甜杏仁15g，川百合30g，海浮石20g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14劑。

2010年11月28日四診：咳嗽漸平，有時咳嗽，咳痰色白量少，動則氣短，胸悶，納谷、二便正常，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈細(xì)弱。肺腎兩虛，氣陰不足，治宜補益肺腎、益氣養(yǎng)陰為主。處方：

太子參15g，生黃芪20g，生地黃10g，菟絲子10g，女貞子10g，珠兒參10g，南北沙參（各）15g，丹參20g，當(dāng)歸10g，甜杏仁15g，川百合30g，鬼箭羽20g，生甘草5g。14劑。

另服金水寶膠囊3粒，1日3次。

按：支氣管擴張癥大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞。由于病變破壞支氣管管壁，形成管腔擴張和變形，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，晚期可并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“咳嗽”“肺癰”“咯血”“肺痿”等范疇?！督饏T要略》有云：“咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰?！逼洳〔∥辉诜?，病性復(fù)雜，本病以肺、脾、腎不足為基礎(chǔ)，兼有外感或內(nèi)傷所致之痰、熱、風(fēng)、火、瘀等實邪為患。本例不單有支擴，還有肺心病、冠心病、心功能不全等病史，病延30余年。朱老認(rèn)為“久病必虛，久必及腎，久病及絡(luò)”?；颊呔驮\時見咯痰量多，色黃，低熱，又見時氣短、口稍干、納差、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)等癥，辨屬本虛標(biāo)實，本為肺腎兩虛，氣陰不足，標(biāo)實為痰熱蘊肺，肺失宣降，治療先以急則治標(biāo)為主。金蕎麥、魚腥草、海浮石、甜杏仁、天竺黃、甜葶藶清肅肺氣，止咳化痰；北沙參、百合養(yǎng)陰清肺，青蒿子、葎草退虛熱；珠兒參補氣、養(yǎng)陰、解毒、潤肺；鬼箭羽活血化瘀。二診癥情好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰明顯減輕，然痰熱未凈，虛實并存，氣陰不足較顯，治法改以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主，用南北沙參、川百合、蘆根、桑白皮、地骨皮養(yǎng)陰清肺化痰；魚腥草、甜杏仁、海浮石加強清肺化痰止咳之力；因肺朝百脈，心主血，血脈暢，則肺氣宣，故佐活血化瘀之丹參、鬼箭羽活血通絡(luò)。三診痰熱已去，治療改以治本為主。太子參、生黃芪、珠兒參、南北沙參、川百合益氣滋陰潤肺；生地黃、菟絲子、女貞子養(yǎng)陰益腎，納氣定喘；繼用丹參、當(dāng)歸活血。此例辨證準(zhǔn)確，標(biāo)本兼顧，先清痰熱，后補氣陰、肺腎，活血，病情趨平。

例2.張某某，男，70歲。2008年4月7日初診。

患者有支擴史七八年，1周前發(fā)作加重，頃咳嗽陣作，咯痰黃黏，胸部不適，有時氣短，舌偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。擬從肺之氣陰不足，痰熱內(nèi)蘊調(diào)治。處方：

金蕎麥40g，魚腥草30g，珠兒參10g，桑白皮15g，川百合30g，北沙參15g，炙杷葉10g，天竺子15g，甜杏仁15g，麥冬15g，炙紫菀15g，生甘草6g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

2008年4月21日二診：服上方以來，痰量逐漸減少，納谷欠振，舌偏紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦，從前法治之。處方：

金蕎麥40g，魚腥草30g，川百合30g，南沙參10g，杏仁10g，熟苡仁30g，香谷麥芽（各）30g，廣橘紅8g，炙紫菀12g，生甘草6g。14劑。

2008年8月11日三診：服上方后，癥情趨緩且平穩(wěn)。近3天又見晨間稍咳，打噴嚏，流清涕，咯痰白兼黃，活動時氣短，乏力，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。年高體虛，脾虛痰濕內(nèi)生，郁而化熱，復(fù)感風(fēng)邪，擬先清化痰熱，養(yǎng)陰潤肺，兼祛風(fēng)通竅。處方：

金蕎麥40g，魚腥草30g，百合30g，浙貝母10g，炙紫菀12g，北沙參15g，蟬衣6g，蒼耳子10g，僵蠶10g，生甘草6g。14劑。

2008年8月25日四診：打噴嚏，流清涕已除，然晨起咳嗽較劇，咯痰色白質(zhì)黏夾血，苔薄膩，質(zhì)襯紫，脈弦。上方加黛蛤散（包）15g、白及10g。7劑。

2008年9月1日五診：近3天咳嗽加劇，痰中帶血，色鮮紅，情志易激，夜寐不佳，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈小弦。病情反復(fù)，情緒波動，肝郁化火犯肺擾心，肺陰不足，擬養(yǎng)陰，潤肺，清肝，止血為主。處方：

川百合30g，白及15g，蒸百部15g，煅花蕊石20g，黛蛤散（包）15g，丹皮10g，炙紫菀15g，參三七末（分沖）5g，甜杏仁10g，金蕎麥30g，化桔紅10g，地骨皮15g，甘草6g。14劑。

2008年9月15日六診：咳血已止，咳痰量少，易咯出，夜寐較前轉(zhuǎn)實，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。前法進(jìn)退。上方去花蕊石、參三七，加北沙參15g、功勞葉15g。10劑。

2008年9月29日七診：藥后咳嗽顯減，口干，飲食可，舌微紅，苔薄膩，脈細(xì)弦，前法調(diào)理之。處方：

太子參10g，金蕎麥30g，川百合20g，北沙參20g，麥冬10g，炙紫菀12g，款冬15g，甘草6g。14劑。

藥后癥情趨平。

按：此例病起七八年，加重1周，癥見咳嗽陣作，咯痰黃黏，胸部不適，有時氣短，舌偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。朱老認(rèn)為支氣管擴張癥以肺陰不足為本居多，發(fā)作加重時見痰熱蘊肺，肺失清宣，治療當(dāng)清肺化痰，佐以養(yǎng)陰，金蕎麥、魚腥草、炙杷葉、天竺子清肺化痰；珠兒參養(yǎng)陰、清肺，也有止血之功；川百合、北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤肺；甜杏仁、炙紫菀化痰止咳。二診痰量減少，癥情好轉(zhuǎn)。三診見晨間稍咳，打噴嚏，流清涕，咯痰白兼黃，活動時氣短，乏力，舌苔薄黃膩，乃風(fēng)邪外襲，痰熱蘊肺，氣陰兩虛之象，以清肺化痰養(yǎng)陰為主，佐以蟬衣、蒼耳子祛風(fēng)通竅。四、五診又見癥情發(fā)作加重，咳嗽，咳痰，增痰中帶血之癥，情志易激，故加丹皮、黛蛤散清熱涼血平肝，白及、煅花蕊石、參三七止血治標(biāo)以救其急。朱老認(rèn)為白及不僅善補肺之絡(luò)傷，而且長于消腫、生肌、治瘡。花蕊石、參三七有止血不留瘀之功。六診見效甚速，咯血止，故停用止血藥，肺陰虛明顯，用北沙參、功勞葉養(yǎng)陰清肺。七診藥后咳嗽顯減，口干，舌苔薄膩，脈細(xì)弦，氣陰兩虛，則以太子參、沙參、麥冬、百合類為主善后調(diào)治。

2 辨治特色

2.1 病機之重，在于辨清虛、實朱老認(rèn)為支氣管擴張癥的病機重點在于分清虛、實，此病以素體不強，久咳遷延，脾虛失運，肺虛及腎，肺腎脾虛為主為本。發(fā)作期多因感受外邪，風(fēng)寒濕熱等邪而誘發(fā)，或痰濕（濁）蘊久化熱，形成痰熱壅肺遏絡(luò)，肺失宣降，或情志過激，木火刑金，而致發(fā)作加重。緩解期以虛為主，虛有肺腎陰虛、氣陰兩虛、肺脾兩虛之不同。實有痰熱、痰濕、痰濁、肝火之別，但以痰熱居多。后期、遷延期可見痰濁為主。朱老強調(diào)臨證病機要抓住虛實，但一些患者發(fā)作時多虛實夾雜。發(fā)作期還需重視瘀邪，有時支氣管擴張癥患者發(fā)作期見咯血或咳痰帶血，但仍然存在瘀的因素。一是痰熱壅肺，肺主氣，推動血行，痰熱蘊阻影響血行致瘀。二是肺虛血行不暢也可致瘀。

2.2 治療之要，在于分發(fā)作期、緩解期朱老指出支氣管擴張癥的治療主要在發(fā)作期，但是也不要忽視平時緩解期的治療。發(fā)作期治療重點是痰熱，痰熱的辨證要點是咳嗽咯痰色黃或黏，可量多或量少，不易咯出，高熱或低熱，口渴，大便或干，舌質(zhì)紅或偏紅、暗微紫，邊有瘀點，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。治療宜清化痰熱，肅降肺氣，宣肺止咳，佐以化瘀通絡(luò)。待痰熱漸清，痰黃轉(zhuǎn)白，清熱之力可減，仍需化痰清熱鞏固治療。如見咯血，則白及、參三七、花蕊石、茜草等均可選用。

緩解期治療以補肺益腎、益氣養(yǎng)陰為主，不宜用甘溫、辛熱之品。辨證論治的要點是時見咳嗽，動則氣短，或有時胸悶，頭昏耳鳴，腰痠乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)沉。緩解期重視固本益元，補益肺腎，增強機體抵抗能力，可減少發(fā)作次數(shù)。

因支氣管擴張癥患者易出現(xiàn)咯血，甚至大咯血之癥，所以治療一般不用破血逐瘀、活血之力較大，藥性峻猛之品，用活血通絡(luò)藥一般宜活血不破血，止血不留瘀。

2.3 用藥之別，在于清化宣肅補在發(fā)作期，朱老強調(diào)清瀉肺熱，宣肺肅肺，化痰止咳，多選魚腥草、金蕎麥、海浮石、百部、黃芩、桑白皮、地骨皮、貝母、玉桔梗等；大便秘結(jié)加全瓜蔞、生大黃；發(fā)熱加柴胡、青蒿子、銀翹；咳嗽痰黏，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃或白，加南北沙參、川百合、麥冬、蘆根、天花粉；活血通絡(luò)加蜂房、三七、劉寄奴、花蕊石、茜草；益氣養(yǎng)陰用太子參、珠兒參、麥冬；補腎多用生地、熟地、山萸肉；健脾常用生苡仁、懷山藥、炒白術(shù)、廣陳皮。

如見咯血，常常用三百湯，含百合、百部、白及、參三七、花蕊石、茜草、黛蛤散等。曾以此方治療支氣管擴張癥大咯血而收效。朱老也常并用以下散劑：川百合、白及、蒸百部、花蕊石、海浮石、鐘乳石、炙紫菀、制黃精各90g，北沙參60g，川貝母30g，化橘紅30g，參三七20g，懷山藥120g，甜杏仁60g，甘草20g。上藥研極細(xì)末，每服5g，1日3次，開水送服，效果頗佳。

此外，支氣管擴張癥患者要注意平時調(diào)攝，當(dāng)心冷暖，少食辛辣、海鮮、烈酒，保持情緒舒暢，多進(jìn)食百合、芹菜、藕、梨等具潤肺作用之蔬果，均有助于減少發(fā)作次數(shù)，穩(wěn)定病情。

編輯：王沁凱

R259.622.1文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）03-0001-03

吳堅（1963-），男，醫(yī)學(xué)士，主任中醫(yī)師，教授，擅長風(fēng)濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

2014-01-06