羅治國，陳亞洲，李貴堅(jiān)

廣東省南雄市人民醫(yī)院骨科，廣東 南雄 512400

踝關(guān)節(jié)作為人體承重關(guān)節(jié)，其骨折是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身總數(shù)的3.92%［1］，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因涉及軟骨面的破損，修復(fù)難度較大，內(nèi)固定材料及方式較多。本院自2009年8月～2014年8月期間，應(yīng)用可吸收螺釘（PGA PLLA）作內(nèi)固定材料，共治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離48例，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組選擇病例中，男35例，女13例，年齡19～55歲，平均36歲。致傷原因：交通傷25例，壓砸傷9例，扭傷8例，墜落傷6例。住院后行常規(guī)攝正側(cè)位片，踝穴片［2］，骨折采用Lauge Hansen分型：旋后外旋型8例，旋后內(nèi)收型11例，旋前外展型9例，旋前外旋型6例，旋前背屈型3例。另有脛骨干骨折5例（墜落傷）。

1.2 材料

可吸收螺釘是高分子聚合物，由聚乙交酯與聚丙交酯自身增強(qiáng)而成。無色透明，具有良好的內(nèi)固定特性與組織相容性，無全身毒性反應(yīng)，抗彎與剪切強(qiáng)度為松質(zhì)骨的20～30倍。其規(guī)格有兩種：螺釘外徑4.5 mm，內(nèi)徑3.5 mm，長度25～55 mm；螺釘外徑3.5 mm，內(nèi)徑2.5 mm，長度25～35 mm，長度25～65 mm不等。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)文獻(xiàn)［3］。若后踝骨折線超過關(guān)節(jié)面25～30%者行切開復(fù)位內(nèi)固定，合并三角韌帶斷裂應(yīng)予以修復(fù)。下脛腓聯(lián)合分離，一般在內(nèi)外踝復(fù)位內(nèi)固定后可自行復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)后，常規(guī)行C臂機(jī)透視，作正側(cè)位應(yīng)力位，外旋側(cè)位攝片，檢查下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，如發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合仍然分離者（腓骨向外移動＞4 mm），則在脛骨下關(guān)節(jié)面近側(cè)約2～3 cm處，平行脛骨關(guān)節(jié)面，在水平面向前傾斜30度，用一枚可吸收螺釘將腓骨橫向固定于脛骨上，腓骨下段骨折行鋼板固定者行跨鋼板固定，例數(shù)以外＜4 mm有18例患者，術(shù)后功能位石膏托固定3～4周，隨訪患者未發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合異常。對于伴發(fā)脛腓骨干骨折，固定骨折后，余仍然和上述固定方法相同，手術(shù)中首先要注意但要注意關(guān)節(jié)面的整復(fù)，骨質(zhì)有壓縮時可考慮自體植骨。在操作時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，釘?shù)酪A(yù)先用專用絲錐攻絲，而且旋緊螺釘時要掌握合適力距，防止頂帽或主釘損壞，骨折6周后避免患肢負(fù)重，8周后踝關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組48例病人均得到隨訪，隨訪最短6個月，最長5年3個月，平均2年4個月。術(shù)后X線片結(jié)果顯示：骨折端解剖對位和脛距關(guān)節(jié)間隙正常者43例，2例外踝對位欠佳。手術(shù)切口愈合情況：36例甲級愈合，12例乙級愈合，后者皆因皮膚挫傷較重所致，其中1例因局部軟組織嚴(yán)重挫傷行清創(chuàng)＋負(fù)壓V SD吸引術(shù)，脛后肌皮瓣轉(zhuǎn)移。無1例切口感染。未有局部因排異反應(yīng)出現(xiàn)無菌竇道及分泌物的情況。全部病人術(shù)后1月、2月、3月、半年、1年復(fù)查X線片，下脛腓關(guān)節(jié)分離恢復(fù)良好，局部骨質(zhì)無異常密度，提示可吸收螺釘吸收完全，1年后骨折愈合患者，返院折除金屬內(nèi)固定，可吸收螺釘基本被骨痂包埋吸收，未見局部骨質(zhì)異常，證實(shí)其具有良好的組織相容性。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)35例，良10例，可2例，差1例。優(yōu)良率達(dá)93.8%。

3 討論

掌握固定下脛腓聯(lián)合固定的絕對指征，即Ebraheim［4］認(rèn)為腓骨和內(nèi)踝固定后仍然存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，這樣才能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

下腓聯(lián)合分離通常采用金屬松質(zhì)骨加壓螺釘效果較好［5］。雖然金屬堅(jiān)固可靠，但當(dāng)韌帶愈合后，須再次手術(shù)將內(nèi)固物取出，下脛腓關(guān)節(jié)固定的螺釘應(yīng)在12周內(nèi)取多，以免影響踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動或斷釘［6-7］，這樣患者就要經(jīng)過3次手術(shù)的痛苦，而本院應(yīng)用可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離，由于其固定可靠，能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少或避免了再次手術(shù)的痛苦，比如有3例內(nèi)踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離患者，手術(shù)全部用可吸收螺釘固定，患者如期隨訪，愈合良好，雖然生物材料成本較高，第一次經(jīng)濟(jì)投入較大，但由于免除2次手術(shù)及住院，總的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少，且減少了患者的痛苦?，F(xiàn)本院所用可吸收螺釘?shù)纳硖匦约霸谌梭w內(nèi)的代謝進(jìn)程符合人體正常的生理過程，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，由于PGA-PLLA可吸收內(nèi)固定物在體內(nèi)強(qiáng)度保持時間約在10周～6個月，此時脛腓韌帶已修復(fù)，負(fù)重鍛煉時，可吸收螺釘即拉斷，術(shù)后3月復(fù)查照片脛腓關(guān)節(jié)有微動，且均復(fù)位良好，半年后復(fù)查照片，同前片對照脛腓關(guān)節(jié)未出現(xiàn)異常，半年、1年復(fù)查X線片，下脛腓關(guān)節(jié)分離恢復(fù)良好，局部骨質(zhì)無異常密度，提示可吸收螺釘吸收完全，1年后骨折愈合患者，返院折除金屬內(nèi)固定，可吸收螺釘基本被骨痂包埋吸收，未見局部骨質(zhì)異常，證實(shí)其具有良好的組織相容性，證實(shí)可吸收釘在體內(nèi)水解成CO2和水，參與體內(nèi)正常的新陳代謝，無毒性反應(yīng)，避免傳統(tǒng)中期橫向鎖拆除，減少手術(shù)次數(shù)。

根據(jù)上訴分析，可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的效果明顯，是一種良好可行的解決手段。

［1］陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:34-48.

［2］陸寰照,周泰仁.踝關(guān)節(jié)損傷和治療［M］.上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社,1989:36-59.

［3］何時邨,毛賓堯,范大來,等.三踝骨折及其手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志,1997,4(3):29-30,89.

［4］Ebraheim NA,Mekhail AO,Gargasz SS.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis［J］.Foot Ankle Int,1997,18(8):513-21.

［5］張繼東,谷 誠.踝部骨折171例不同內(nèi)固定方式療效分析［J］.中國矯形外科雜志,1998,5(4):322-3.

［6］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1118.

［7］盧世壁,王繼芳.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.9版.濟(jì)南:山東科技出版社,2001:2000-1.