符俊俏，林春常

海南省人民醫(yī)院胸外科，海南 ?？?570311

外科圍手術(shù)期肺保護(hù)是指主動(dòng)地對(duì)各種原因引起的、即將發(fā)生的肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者肺功能，促進(jìn)早日康復(fù)。高齡患者由于多合并慢性疾病，開(kāi)胸手術(shù)后由于麻醉及手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥較多，尤其在并發(fā)呼吸衰竭、心律失常時(shí)死亡率較高［1］。如何保護(hù)肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，是治療、護(hù)理的重要課題。我科從2011年5月～2014年2月，對(duì)159例65歲以上開(kāi)胸手術(shù)高齡患者，實(shí)施術(shù)前評(píng)估、護(hù)理干預(yù)、治療肺部基礎(chǔ)性疾病、完善各項(xiàng)檢查；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理、肺功能保護(hù)，取得一定的成效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人159例，男121例，女38例，年齡65～84歲，平均年齡71.8歲。肺癌91、食管癌15、縱膈腫瘤12、肺結(jié)核球9、肺霉菌病4、氣胸3、肺大皰3、食管裂孔疝2、其他20例；合并高血壓19、糖尿病14、慢性支氣管炎并肺氣腫7例、支氣管哮喘5、低蛋白3、腎功能不全2、肝功能不全2例。有吸煙史71例，術(shù)前對(duì)吸煙者進(jìn)行知識(shí)宣教，能很好配合并戒煙，對(duì)存在合并癥者，給以相應(yīng)的治療、護(hù)理干預(yù)，159例患者均康復(fù)出院，無(wú)死亡病例。

1.2 麻醉方法

雙腔氣管插管146例，單腔氣管插管13例。159例術(shù)后均留置鎮(zhèn)痛泵給藥鎮(zhèn)痛。148例術(shù)后自主呼吸恢復(fù)，給予拔除氣管插管，直接送回病房監(jiān)護(hù)，余11例因術(shù)后血氧低，不能及時(shí)拔除氣管插管，送重癥監(jiān)護(hù)室觀察，生命體征平穩(wěn)后，拔除氣管插管，才轉(zhuǎn)回病區(qū)繼續(xù)治療。

1.3 霧化吸入模式及藥物選擇

3+1+7模式，指術(shù)前3 d+術(shù)晨+術(shù)后7 d，給以霧化吸入；霧化藥液選擇原則：僅為化痰時(shí)：NS 2 ml+氨溴索；化痰及平喘：氨溴索+異丙托溴銨；化痰、平喘及抗過(guò)敏：氨溴索+異丙托溴銨+布地奈德，其劑量、次數(shù)根據(jù)醫(yī)囑、病情而定，一般每天3次。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 熱情接待，耐心解釋疑問(wèn)，向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，請(qǐng)手術(shù)后恢復(fù)期病人言傳身教，消除恐懼心理，讓其主動(dòng)配合治療。

2.1.2 評(píng)估基礎(chǔ)狀況相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取干預(yù)

2.1.2.1 吸煙者 說(shuō)明吸煙可導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動(dòng)功能紊亂、分泌物增加，同時(shí)通過(guò)圖文并茂視頻、資料，進(jìn)行宣教，方便理解，本組吸煙患者術(shù)前均能很好配合并戒煙。

2.1.2.2 總體健康狀況 根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情估計(jì)分級(jí)（ASA分級(jí)），認(rèn)為ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、低血漿蛋白及腎、肝功能不全者，給以積極糾正，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、維持水電解質(zhì)平衡，減少肺水腫及其他肺部并發(fā)癥。

2.1.2.3 治療基礎(chǔ)疾病 對(duì)合并高血壓、糖尿病患者，給以合理的飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、應(yīng)用降壓、降糖藥，控制血壓、血糖，減少高血壓病對(duì)肺臟小氣道功能的影響及糖尿病對(duì)肺組織的損害，提高肺通氣功能、肺局部防御功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥［3］。對(duì)肺氣腫、支氣管哮喘者，積極進(jìn)行對(duì)癥治療并評(píng)估肺功能狀態(tài)，在能耐受手術(shù)情況下，決定手術(shù)治療。

2.1.2.4 呼吸功能鍛煉 高齡患者，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生改變，纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，如使用肺功能訓(xùn)練器、吹氣球、登樓梯鍛煉；對(duì)胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量者，練習(xí)深而慢腹式呼吸；對(duì)肥胖、活動(dòng)受限患者，鼓勵(lì)、協(xié)助適當(dāng)活動(dòng)、進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)肺通氣、換氣功能及呼吸道分泌物的排出，減少墜積性肺炎發(fā)生，達(dá)到保護(hù)肺功能目的。

2.1.3 呼吸道準(zhǔn)備

2.1.3.1 清潔呼吸道 術(shù)前保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。我科常用氨溴索化痰，氨溴索為溴已新在體內(nèi)有效產(chǎn)物，可促進(jìn)黏痰溶解，降低痰液與纖毛黏著力，增加呼吸道分泌物排出，術(shù)前3 d及術(shù)晨霧化吸入濕化氣道后，及時(shí)給病人拍背、指導(dǎo)深呼吸，效果良好，同時(shí)做好口腔清潔，清除口咽部細(xì)菌，減少肺部感染。

2.1.3.2 解除氣道痙攣 支氣管痙攣是圍手術(shù)麻醉期最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣，處理不及時(shí)，可致嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，甚至危及生命。術(shù)前對(duì)有哮喘史病人，應(yīng)用異丙托溴銨及布地奈德吸入預(yù)防，減少術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生。

2.1.3.3 抗感染 為了能有效應(yīng)用抗生素，本組7例患有慢性支氣管炎并肺氣腫者，術(shù)前采集痰標(biāo)本，做痰液致病菌培養(yǎng)，使用敏感性抗菌素抗感染。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 合理給氧、維持正常血氧狀態(tài) 術(shù)后一般持續(xù)低流量吸氧72 h，維持氧飽和度95%以上，低于90%時(shí)，及時(shí)查找原因，給以對(duì)癥處理。本組術(shù)后肺炎演變?yōu)楹粑狡染C合征的患者，因術(shù)前有吸煙、糖尿病史，術(shù)后身體虛弱、對(duì)疼痛耐受性差，不配合深呼吸、咳痰，導(dǎo)致痰液堆積，血氧飽和度下降至85%，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)急轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，3d后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回胸外科病房繼續(xù)治療。

3.2 有效排痰，保持呼吸道通暢

3.2.1 濕化氣道 術(shù)后連續(xù)7 d，霧化吸入，濕化氣道，為了減少傷口疼痛、提高吸入療效，霧化時(shí)根據(jù)病情取舒適體位：坐位雙腳下垂，上身向前彎曲，使胸部肌肉放松，做深呼吸，同時(shí)霧化后及時(shí)評(píng)估病情，有效拍背、鼓勵(lì)排痰，效果良好。

3.2.2 指導(dǎo)病人早期活動(dòng) 老年病人因全身血液循環(huán)不良，氣管支氣管纖毛擺動(dòng)能力差，特別長(zhǎng)期吸煙者、胸部活動(dòng)度減弱，加之術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，以致呼吸道內(nèi)分泌物堆積，容易引起肺炎、肺不張［1］，本組4例術(shù)后肺不張患者，均為長(zhǎng)期吸煙者，因?qū)μ弁茨褪苄圆?、缺乏相關(guān)知識(shí)，不配合床上活動(dòng)、下床鍛煉，經(jīng)過(guò)耐心解釋、分析、指導(dǎo)，得到理解配合，在病情穩(wěn)定、病人能夠耐受情況下，逐漸調(diào)整床頭高度，取舒適體位、指導(dǎo)床上活動(dòng)、下床鍛煉，促進(jìn)呼吸道黏膜纖毛功能，改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)，促使痰液排出，肺炎、肺不張癥狀得到改善，指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，是術(shù)后患者快速康復(fù)的重要護(hù)理手段。

3.2.3 有效鎮(zhèn)痛 疼痛對(duì)患者的生理、心理都有傷害，開(kāi)胸術(shù)后嚴(yán)重的疼痛甚至?xí)谷耸ド畹挠職猓鳛榈谖迳w征—疼痛，是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視的問(wèn)題，為了促進(jìn)患者早期膈肌運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽排痰，減少對(duì)肺功能損害及肺部并發(fā)癥發(fā)生［4］。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，對(duì)效果欠佳，疼痛不能耐受者，遵醫(yī)囑給以止痛藥物，取舒適體位，減少體力消耗，效果很好。

3.2.4 加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉 鼓勵(lì)多做深呼吸運(yùn)動(dòng)：使用肺功能訓(xùn)練器、吹氣球鍛煉，尤其是肥胖患者，可使膈肌力逐漸加強(qiáng)，改善死腔通氣，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣及預(yù)防肺部感染。

3.2.5 充分引流，促進(jìn)肺復(fù)張 血壓平穩(wěn)，清醒病人取半坐臥位、坐位，指導(dǎo)病人床上、下床活動(dòng)、做深呼吸，觀察胸腔閉式引流管水柱波動(dòng)情況、引流液顏色、性質(zhì)、量，保持有效引流，促進(jìn)肺復(fù)張、減少肺部感染。

3.2.6 輸入化痰藥 氨溴索是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等有效治療藥物［2］，本組病人均能使用，對(duì)于并發(fā)癥肺炎及肺不張病人，適當(dāng)加大劑量300 mg，每天2次，合理輸入，收到良好效果。

3.2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸功能良好者，指導(dǎo)飲食，合理攝入營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)體力恢復(fù)、自主深呼吸、咳嗽、咳痰。對(duì)食管癌術(shù)后禁食者予以靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，合理調(diào)整輸入速度，維持液體出入量平衡，防止輸入量過(guò)多，造成急性肺水腫、心衰等。

3.2.8 正確使用抗生素 控制感染也是術(shù)后重要環(huán)節(jié)，合理輸入抗菌素，可預(yù)防感染，促進(jìn)肺復(fù)張，本組多使用頭孢類藥治療，療程一般3～5 d，q 8 h輸入，效果良好。

老年開(kāi)胸患者圍手術(shù)期肺保護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)護(hù)患密切配合，因此，術(shù)前全面評(píng)估病人情況，治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)存在的心理問(wèn)題及時(shí)予以疏導(dǎo)；對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，做好充分準(zhǔn)備，制定可行性計(jì)劃，是實(shí)施外科手術(shù)患者快速康復(fù)重要手段之一，應(yīng)高度重視。

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