陳芷慧

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 佛山 528300）

聯(lián)合手術(shù)治療鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大的療效觀察

陳芷慧

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 佛山 528300）

目的探討鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大的手術(shù)方式及療效。方法回顧分析我院收治并有術(shù)后隨訪1年記錄的94例鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大患者的臨床資料，對上述患者施行鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合下鼻甲手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)方式不同分為聯(lián)合下鼻甲骨折外移組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)）；聯(lián)合下鼻甲成形組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術(shù)）及聯(lián)合下鼻甲部分切除組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)）。術(shù)后隨訪1年，觀察各組的臨床療效及安全性。結(jié)果術(shù)后1年，聯(lián)合下鼻甲骨折外移組34例，治愈21例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率85.3%，其中輕-中度肥大者有效率96.5%，重度肥大者有效率20.0%，無出現(xiàn)并發(fā)癥；聯(lián)合下鼻甲成形組32例，治愈24例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率93.7%，其中輕-中度肥大者有效率92.9%，重度肥大者有效率94.4%，有1例出現(xiàn)并發(fā)癥；聯(lián)合下鼻甲部分切除組28例，治愈14例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率75%，其中輕-中度肥大者有效率77%，重度肥大者有效率73.7%，有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，各組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.14，P＞0.05）。聯(lián)合下鼻甲骨折外移組內(nèi)下鼻甲輕-中度肥大與重度肥大患者療效差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.92，P＜0.05），其余兩組下鼻甲輕-中度肥大與重度肥大患者療效差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.01，χ2=0.05，P值均＞0.05）。結(jié)論對鼻中隔偏曲合并輕-中度下鼻甲骨性肥大者，鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)療效確切，操作簡單，對下鼻甲黏膜損傷極少，最大限度保護鼻腔黏膜功能，無明顯并發(fā)癥，可作為首選術(shù)式。鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術(shù)對鼻中隔偏曲合并不同程度骨質(zhì)增生的下鼻甲肥大患者均有良好的療效，對下鼻甲黏膜損傷少，并發(fā)癥少，符合功能性治療原則，可在臨床廣泛應用。

聯(lián)合手術(shù)；鼻中隔偏曲；下鼻甲骨性肥大

鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大是常見的鼻科疾病，鼻中隔矯正術(shù)能有效糾正鼻中隔偏曲畸形，是治療該病的常用手段，而對下鼻甲的處理仍存在爭議。臨床工作中發(fā)現(xiàn)對鼻中隔偏曲并骨性下鼻甲肥大患者單純行鼻中隔矯正術(shù)往往效果不佳，為有效改善鼻腔通氣，在行鼻中隔矯正術(shù)的同時需處理肥大的下鼻甲。2007年1月至2012年7月我院采用鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)、鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術(shù)及鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)三種聯(lián)合手術(shù)方法治療鼻中隔偏曲并下鼻甲骨性肥大，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2007年1月至2012年7月我院收治鼻中隔偏曲合并下鼻甲骨性肥大患者94例，男性80例，女性14例，年齡：17～63歲，平年齡32.5歲，病程0.5～40年，所有患者均有持續(xù)性鼻塞，伴頭脹、頭痛，20例，伴有鼻出血31例，伴耳悶塞感15例，伴有睡眠打鼾7例，伴其他癥狀或有2種以上自覺癥狀者21例，使用藥物治療無效，所有患者行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT，證實有鼻中隔偏曲及骨質(zhì)增生為主的下鼻甲肥大，下鼻甲對血管收縮劑不敏感，無鼻部手術(shù)史，排除有慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔—鼻竇腫瘤及下鼻甲息肉樣變。根據(jù)術(shù)式分為聯(lián)合下鼻甲骨折外移組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)）34例；聯(lián)合下鼻甲成形組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術(shù)）32例；聯(lián)合下鼻甲部分切除組（鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)）28例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例應用美國Stryker 0°鼻內(nèi)鏡及攝像監(jiān)視系統(tǒng)完成手術(shù)。全麻手術(shù)22例，局麻手術(shù)70例。

鼻中隔矯正術(shù)：鼻中隔的左側(cè)黏膜作弧形切口，切透軟骨膜，并向鼻底部延長，在鼻內(nèi)鏡直視下進行，用鼻中隔剝離子伸入鼻中隔軟骨與粘軟骨膜之間分離黏骨膜，直至越過偏曲的鼻中隔軟骨或篩骨正中板及犁骨，于切口后2 mm處平行于切口切開鼻中隔軟骨，同法剝離對側(cè)黏軟骨膜，切除偏曲的鼻中隔軟骨、篩骨正中板、犁骨及上頜骨鼻嵴，復位鼻中隔粘軟骨膜，黏膜切口縫合2針。

下鼻甲骨折外移術(shù)：用直血管鉗（鉗頭套輸液器輸液管保護黏膜）夾住下鼻甲附著部，向鼻腔內(nèi)、鼻中隔方向骨折移位，此時可感及下鼻甲輕微的骨折音，然后將剝離子伸入被保護的下鼻甲中隔面，壓向下鼻道方向，使之盡量向鼻腔外側(cè)壁移位。

下鼻甲成形術(shù)：于下鼻甲下緣自后向前作水平切口，切開粘骨膜，直達骨面，分離下鼻甲內(nèi)側(cè)面及外側(cè)面粘骨膜，上達根部，后至下鼻甲骨后端，游離下鼻甲骨，切除下鼻甲下部增生骨質(zhì)，切除多少根據(jù)鼻甲骨質(zhì)增生程度決定，使成形后的下鼻甲與鼻中隔及鼻底距離為3～5 mm。若殘余下鼻甲骨質(zhì)內(nèi)伸過度，予黏膜下骨折外移。復位下鼻甲粘骨膜，切口不需合。

下鼻甲部分切除術(shù)：自下鼻甲下緣由前向后剪除下鼻甲增生的黏膜及骨質(zhì)，范圍不超過下鼻甲1/3。

所有病例術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條，術(shù)后48～72 h一次或分次拔除填塞紗條，術(shù)后5～7 d拆線。門診定期復查，觀察癥狀改善情況，創(chuàng)面愈合情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 下鼻甲肥大分度標準（1%麻黃素棉片收縮后觀察）

輕—中度：下鼻甲肥大，與鼻中隔距離＜3 mm，≥1 mm，不能完全窺見中鼻甲。重度：下鼻甲明顯肥大，與鼻中隔距離＜1 mm，無法窺視中鼻甲。

1.4 療效標準（自然狀態(tài)下觀察）

治愈：自覺癥狀消失，下鼻甲與鼻中隔距離≥3mm，可以充分觀察到中鼻甲、鉤突及中鼻道，可順行看到鼻咽部；好轉(zhuǎn)：自覺癥狀改善，下鼻甲與鼻中隔距離較術(shù)前增寬，可觀察到中鼻甲及鉤突前緣；無效：自覺癥狀無改善，下鼻甲仍與鼻中隔相貼近，無法直接窺視中鼻甲。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。組間及組內(nèi)療效比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效觀察

術(shù)后1年，3種聯(lián)合手術(shù)療效見表1，各組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.14，P＞0.05）

表1 術(shù)后1年3種聯(lián)合手術(shù)療效分析

3種聯(lián)合手術(shù)對鼻中隔偏曲合并不同程度下鼻甲肥大患者的療效分析見表2。聯(lián)合下鼻甲骨折外移組對下鼻甲輕-中度肥大與重度肥大患者療效差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.92，P＜0.05），對下鼻甲輕-中度肥大患者療效明顯優(yōu)于對下鼻甲重度肥大者；其余兩組對下鼻甲輕-中度肥大與重度肥大患者療效差異均無統(tǒng)計學意義（聯(lián)合下鼻甲成形組χ2=0.01，P＞0.05；聯(lián)合下鼻甲部分切除組χ2=0.05，P＞0.05）

表2 3種聯(lián)合手術(shù)對鼻中隔偏曲合并不同程度下鼻甲肥大患者的療效分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

聯(lián)合下鼻甲外移組術(shù)后無出現(xiàn)并發(fā)癥；聯(lián)合下鼻甲成形組1例出現(xiàn)鼻腔粘連；聯(lián)合下鼻甲部分切除組2例出現(xiàn)鼻腔干燥，2例出現(xiàn)鼻腔粘連，1例術(shù)后創(chuàng)面出血，無出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫或膿腫，無出現(xiàn)空鼻綜合征。

3 討 論

鼻中隔偏曲是常見的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，引起鼻腔功能障礙，患者主要臨床表現(xiàn)為鼻塞，或伴頭脹、頭痛，反復鼻出血，耳悶塞感等自覺癥狀。由于長時間雙側(cè)鼻腔氣流不對稱及氣流流動狀態(tài)改變，鼻中隔偏曲患者常伴有偏曲對側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大，進一步加重鼻塞癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，有效治療引起下鼻甲肥大的病因后，下鼻甲水腫、肥厚的黏膜將發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變[1]。目前，對鼻中隔偏曲合并的黏膜性下鼻甲肥大是否需要手術(shù)干預仍存在爭議，但對鼻中隔偏曲合并骨性下鼻甲肥大，在行鼻中隔手術(shù)的同時必需處理肥大的下鼻甲，才能有效地改善鼻腔通氣，這一點基本上已達成共識。然而，對骨性肥大的下鼻甲該采用什么手術(shù)方式處理，是否要切除增生骨質(zhì)，該切多少等問題上仍未有統(tǒng)一的標準。

下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲成形術(shù)以及下鼻甲部分切除術(shù)是臨床上常用的治療骨性下鼻甲肥大的手術(shù)方法。我院對鼻中隔偏曲合并下鼻甲骨性肥大的患者在施行鼻中隔矯正術(shù)的基礎上，聯(lián)合應用上述方法處理骨性肥大的下鼻甲。孫秀英等發(fā)現(xiàn)，健康人氣流主要通過總鼻道中下部，為下鼻甲骨折外移術(shù)改善鼻通氣提供理論基礎[2]。下鼻甲骨折外移術(shù)通過將下鼻甲骨骨折外移，改變下鼻甲的形態(tài)和位置，拓寬總鼻道中下部寬度，增加下鼻甲對應總鼻道的截面積，降低鼻阻力，改善鼻腔通氣功能。還有研究發(fā)現(xiàn)，下鼻甲外移術(shù)后鼻腔通氣功能發(fā)生變化，同時，鼻腔氣流溫度、適度及氣流通過時的形式也發(fā)生改變，引起下鼻甲黏膜及黏膜下組織重塑，下鼻甲厚度變薄，進一步促進鼻通氣功能的恢復[3]，下鼻甲骨折外移術(shù)操作簡單，而手術(shù)的關鍵是骨折及外移要充分，只有將下鼻甲骨根部或局部增生肥大部分充分骨折及外移才能達到理想的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，下鼻甲骨折外移術(shù)對輕-中度骨質(zhì)增生者效果良好，術(shù)后隨訪1年，患者鼻塞等自覺癥狀得到明顯改善，無發(fā)生任何并發(fā)癥，無出現(xiàn)骨質(zhì)復原的情況。對重度骨質(zhì)增生者療效欠佳，術(shù)后未能有效改善鼻腔通氣功能，需二期行下鼻甲成形術(shù)或下鼻甲部分切除術(shù)。

下鼻甲成形術(shù)是在黏膜下切除部分增生骨質(zhì)，對殘余的鼻甲骨存在過度內(nèi)伸情況的可同時在黏膜下行骨折外移，在盡可能保護鼻腔黏膜的前提下，既可以縮小下鼻甲體積，又可以恢復下鼻甲的正常形態(tài)，達到改善鼻腔通氣，保護鼻腔生理功能的目的。本研究中，該術(shù)式對不同程度骨質(zhì)增生的下鼻甲肥大均有良好的效果，術(shù)后切口正常愈合，鼻腔黏膜色澤正常，下鼻甲形態(tài)、位置正常或接近正常，并發(fā)癥少。

下鼻甲部分切除術(shù)是將下鼻甲下緣增生肥大部分黏膜與骨質(zhì)一并切除，可有效縮小下鼻甲體積，但對下鼻甲黏膜損傷較大，形成瘢痕愈合，術(shù)后易出現(xiàn)鼻干、鼻痛，創(chuàng)面出血，鼻腔粘連，甚至發(fā)生空鼻綜合征。該術(shù)式在把握切除范圍上存在一定難度，切除過少，鼻腔通氣改善不明顯，鼻塞癥狀無減輕；切除過多，對鼻腔黏膜損傷過度，影響鼻腔分泌、加溫加濕等功能，同時鼻腔過于寬大，鼻阻力降低，破壞了鼻腔氣流流動的正常狀態(tài)，空氣與鼻腔黏膜接觸時間不充分，即使術(shù)后鼻腔已很寬大，但患者仍自覺有鼻塞癥狀。

總之，對鼻中隔偏曲合并輕-中度下鼻甲骨性肥大者，鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)療效確切，操作簡單，對下鼻甲黏膜損傷極少，最大限度保護鼻腔黏膜功能，患者痛苦少，無明顯并發(fā)癥，可作為首選手術(shù)方式。鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲成形術(shù)操作較復雜，但對鼻中隔偏曲合并不同程度骨質(zhì)增生的下鼻甲肥大患者均有良好的療效，對下鼻甲黏膜損傷少，保留鼻腔黏膜正常功能，并發(fā)癥少，符合功能性治療原則，可在臨床廣泛應用。鼻中隔聯(lián)合下鼻甲部分切除術(shù)除了切除增生骨質(zhì)外，還切除部分鼻腔黏膜，一定程度影響了鼻腔正常生理功能，術(shù)中、術(shù)后出血較多，術(shù)后恢復時間長，易出現(xiàn)并發(fā)癥，雖然操作較簡單，但較難把握切除范圍，在臨床上應用時要慎重。

[1] 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:136-139.

[2] 孫秀珍,唐媛媛,劉迎曦,等.鼻中隔偏曲者鼻腔結(jié)構(gòu)自適應改變的特征分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(5):351-354.

[3] 張慶翔,周維國.下鼻甲外移術(shù)與鼻通氣功能改善的相關性研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(5):422-225.

R765.31

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1671-8194（2014）16-0203-02