楊洪政

【摘 要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防對(duì)策。方法：分析520例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基本情況。結(jié)果：520例患者發(fā)生并發(fā)癥12例，占2.3%，其中膽管損傷3 例，膽漏2例，膽總管殘余結(jié)石2例，腹腔出血2 例，腹腔膿腫1例，切口感染及切口疝1例，皮下氣腫1例。結(jié)論：良好的外科醫(yī)師職業(yè)道德意識(shí)、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，科學(xué)熟練地解剖方法和精細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作、圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)合理處置是避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；處理

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01051-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛、效果最顯著的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。因此在我國(guó)普遍開展，并且日益成熟。但是在臨床實(shí)踐中仍有并發(fā)癥發(fā)生，但同時(shí)也有膽道損傷，膽漏，腹腔出血、膽總管殘余結(jié)石，切口感染等并發(fā)癥。我院2011年1月一2014年1月行LC的患者520例，術(shù)后并發(fā)癥12例，發(fā)生率為2.3%，現(xiàn)就其發(fā)生原因，以及處理情況報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組發(fā)生并發(fā)癥12例，男5例，女7例，年齡29—72歲，平均50.5歲，其中急性結(jié)石性膽囊炎8例，慢性結(jié)石性膽囊炎4例；有腹部手術(shù)史2例。患者均經(jīng)B超，CT或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查確診為膽囊結(jié)石，排外肝外膽管結(jié)石，手術(shù)指征明確。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉常規(guī)三孔或四孔法操作，氣腹壓力12-15mmhg，如膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連呈“冰凍樣”無法解剖可行中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 并發(fā)癥分析：520例患者12例發(fā)生并發(fā)癥，占2.3%，其中膽管損傷3 例，膽漏2例，膽總管殘余結(jié)石2例，腹腔出血2 例，腹腔膿腫1例，切口感染及切口疝1例，皮下氣腫1例。主要并發(fā)癥處理：①膽管損傷的處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷，膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)，對(duì)端吻合，放置長(zhǎng)臂“T”型管作內(nèi)支撐引流，根據(jù)狹窄，梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸 Roux--Y 吻合術(shù)。②漏膽的處理：做B 超，ERCP 等，在確保膽管下端無梗阻，膽管無損傷的情況下可考慮行單純引流管引流，一般5-7d 膽漏可自行閉合，否則應(yīng)果斷采取手術(shù)或Ⅱ期手術(shù)，發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹引流。

2討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結(jié)石，膽囊炎等的金標(biāo)準(zhǔn)，膽囊的炎癥程度等因素影響，術(shù)后都可能發(fā)生多種并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的廣泛開展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一定的并發(fā)癥，本組520例患者12例發(fā)生并發(fā)癥，占2.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近一致。

2.1膽道損傷： 膽道損傷，尤其是肝門部膽道損傷是LC 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道為0.2%-0.7%。應(yīng)慎重處理膽道解剖變異可有效減少膽管損傷。一旦造成膽管損傷，根據(jù)損傷情況決定放置膽管支架引流（包括“T”管和“U”形管引流）。

2.2 膽漏：膽漏發(fā)生率為0.14%一0.17%，一旦發(fā)生膽漏應(yīng)及時(shí)行ERCP 明確瘺的部位，以決定是否手術(shù)。輕度膽囊管殘端瘺可經(jīng)內(nèi)窺鏡鼻膽管引流（ENBD）；若有腹腔引流管，小的膽汁滲漏術(shù)后引流可能閉合；發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)及時(shí)開腹引流。

2.3 膽總管殘余結(jié)石：術(shù)前診斷不明確，B 超對(duì)膽總管結(jié)石的診斷率僅達(dá)60%一70%，遺漏膽道結(jié)石的診斷或術(shù)中游離膽囊管時(shí)，誤將膽囊管內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管可造成膽總管殘余結(jié)石。因此，術(shù)前全面檢查，高度警惕繼發(fā)膽總管結(jié)石，除B 超外，CT，ER— CP，MRCP 既可以明確診斷，又可同時(shí)對(duì)其治療；對(duì)膽囊多發(fā)小結(jié)石病人。術(shù)中操作忌擠壓過猛，以防把細(xì)小或碎裂的結(jié)石擠入膽管。

2.4 對(duì)于腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的對(duì)策我們認(rèn)為，膽囊切除的關(guān)鍵是Calot三角的正確處理，如處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的肝外膽管損傷。經(jīng)驗(yàn)證明，對(duì)Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖變異，術(shù)中難以辯認(rèn)“三管一壺腹”時(shí)，主要方法是先分離膽囊周圍粘連，尋找膽囊壺腹部與交界部，避開肝總管和膽總管，向膽囊管方向分離，解剖出膽囊管。膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時(shí)，可用分離鉗輕輕擠壓，將嵌頓的結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，能順利解剖出膽囊管，若結(jié)石嵌頓較緊，也可將膽囊頸切開取石。若膽囊萎縮膽囊管解剖困難，可行膽囊次全切除術(shù)，不必強(qiáng)求完整游離膽囊管，保留的部分膽囊后壁黏膜，用電刀燒灼即可，膽囊床用電凝泵處理出血。

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