袁先發(fā) 龔保軍 風(fēng)曉翔 竇強(qiáng)兵

【摘 要】目的：比較螺釘內(nèi)固定與雙極股骨頭置換在治療老年移位的股骨頸骨折中的臨床療效。方法 對(duì)154例年齡超過65歲的有移位的股骨頸骨折患者治療進(jìn)行比較，其中56例行內(nèi)固定，98例行股骨頭置換，隨訪周期最少12個(gè)月。分別分析一年死亡率、二次手術(shù)例數(shù)以及第3和第12個(gè)月患者疼痛、滿意率等評(píng)估。結(jié)果 與骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，人工雙極股骨頭置換術(shù)將給患者帶來較低的再手術(shù)率、更少的疼痛感覺、更好的手術(shù)滿意度、更高的生活質(zhì)量，同時(shí)死亡率沒有差別。結(jié)論 老年有移位的股骨頸骨折應(yīng)行股骨頭置換治療。

【關(guān)鍵詞】老年人；股骨頸骨折；人工股骨頭置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】R8.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01074-01

隨著我國社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，老年股骨頸骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)。老年股骨頸骨折作為一種具有高度致殘率、死亡率的髖部骨折，嚴(yán)重影響老年患者生活的質(zhì)量及壽命[1]。無移位的、囊內(nèi)股骨頸骨折目前大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)只應(yīng)用內(nèi)固定治療，但治療有移位的股骨頸骨折尚未達(dá)成一致意見[2]。Bhandari 等應(yīng)用meta分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定和股骨頭置換后疼痛減輕、良好功能及死亡率并無明顯差別[3]。但Rogmark 和 Johnell應(yīng)用meta分析發(fā)現(xiàn)股骨頭置換較內(nèi)固定術(shù)后功能更好且疼痛更少[4]。因此老年有移位的股骨頸骨折治療目前仍有爭議。本研究回顧性分析比較我科近10年來囊內(nèi)有移位的股骨頸骨折與雙極股骨頭置換的一年死亡率、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和功能結(jié)果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院病案室檢索到我科2007年9月-2012年9月內(nèi)固定和人工雙極股骨頭置換治療股骨頸骨折患者的例數(shù)為162例。閱讀病歷記載按照以下入選及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn)：（ 1） 年齡> 65歲（這是我們行內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)），且無并發(fā)髖關(guān)節(jié)疾?。ㄈ珞y關(guān)節(jié)炎）或既往下肢骨折史； （2） 術(shù)前可活動(dòng)并自理的患者（不須依靠別人，Harris評(píng)分應(yīng)為90-100分） ； （ 3） 囊內(nèi)移位型股骨頸骨折（ GardenⅢ或Ⅳ型）；（ 4） 良好的認(rèn)知能力（無呆癡診斷，意識(shí)清楚且定向力正常）及既往無精神類疾病；（5）沒有病理性骨折。按照上面的納入，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者有165例， 失訪11例， 獲得隨訪154例，平均隨訪時(shí)間為46個(gè)月（ 24～60個(gè)月），根據(jù)選治療不同分為兩組， 其中內(nèi)固定組56例， 半關(guān)節(jié)置換組98例， 詳見表1。兩組患者在術(shù)前性別分布、年齡分布及合并癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 具有可比性。

絕大多數(shù)患者都在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。半關(guān)節(jié)置換所有手術(shù)都經(jīng)臀外側(cè)入路， 所有患者都采用相同的生物型人工雙極股骨假體，假體頭的選擇術(shù)中可以通過游標(biāo)卡尺進(jìn)行測(cè)量。術(shù)中均不縫合關(guān)節(jié)囊， 留置負(fù)壓引流管1枚。術(shù)前30 分鐘羅氏芬靜滴預(yù)防感染，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，術(shù)后繼續(xù)給予羅氏芬靜滴預(yù)防感染3 ～ 5天，術(shù)后48 h內(nèi)拔出傷口引流管。術(shù)后10h開始每日皮下注射低分子肝素鈣5 000單位，共使用5～ 14d， 術(shù)后患者清醒后即開始指導(dǎo)患者功能鍛煉， 如囑患者每小時(shí)趾伸背曲踝關(guān)節(jié)及伸曲膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)10 ～15分鐘，囑患者家屬在患者休息時(shí)雙手從下到上按摩傷肢10 ～15分鐘， 術(shù)后第1天盡量下地站立及拄雙拐行走，術(shù)后6周使用單拐并逐漸棄拐行走。囑患者使用坐便器，髖關(guān)節(jié)屈曲不可超過90°，避免傷肢內(nèi)旋及極度外旋位，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。內(nèi)固定所以手術(shù)均在股骨粗隆下取小切口，閉合復(fù)位，電透下復(fù)位滿意后鉆入2-3枚空心螺釘固定骨折。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS16.0軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)， 兩組間比較采用x 2 檢驗(yàn)或Fisher s'確切檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定P﹤0.05。

2 結(jié)果

內(nèi)固定組和半關(guān)節(jié)置換組的一年死亡率分別為27%和25%。根據(jù)年齡、性別、認(rèn)知功能和同患多病調(diào)整，兩組一年死亡率無明顯差異（p=0.721）。

在隨訪期內(nèi)，內(nèi)固定組中14例患者（25%）和半關(guān)節(jié)置換組中3例患者（3.06%）接受了二次手術(shù)。通過對(duì)年齡、性別、認(rèn)知功能和同患多病調(diào)整，兩組間有顯著性差異（p﹤0.001）。內(nèi)固定組二次手術(shù)的原因?yàn)楣遣贿B3例，股骨頭壞死10例，螺釘突出引起局部疼痛1例。半關(guān)節(jié)置換組二次手術(shù)原因?yàn)榧袤w周圍感染1例，假體脫位1例，假體周圍骨折1例。內(nèi)固定失敗后均行人工假體置換治療。半關(guān)節(jié)置換失敗1例行閉合復(fù)位，1例行假體二次置換，1例行切口復(fù)位內(nèi)固定治療。

在功能結(jié)果分析中，與內(nèi)固定患者比較，半關(guān)節(jié)置換患者在第3個(gè)月和第12個(gè)月的隨訪中對(duì)手術(shù)結(jié)果更滿意，疼痛更少，生活質(zhì)量更高，所有差異有顯著性差別（p﹤0.001）（表2）。相比初次半關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定失敗后行二次股骨頭置換術(shù)的患者對(duì)療效更為不滿，有更重的疼痛反應(yīng)，且術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示生活質(zhì)量更低。

3 討論

對(duì)于老年伴移位的股骨頸骨折目前治療方法有內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)。其中骨折內(nèi)固定術(shù)通過拉力螺釘對(duì)骨折端加壓，對(duì)于增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性有一定的作用，然而早期功能鍛煉可使股骨頭塌陷、壞死的可能性大為增加，要求術(shù)后臥床休息時(shí)間長，客觀上增加了中老年患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5、6]。目前研究顯示股骨頭置換較內(nèi)固定可以減少痛苦，有更高的患者滿意度，患者的生活質(zhì)量更高，再手術(shù)率更低。本文所調(diào)查的患者從術(shù)后3個(gè)月一直到12個(gè)月功能結(jié)果保持良好。各治療組一年死亡率無明顯差別。

這項(xiàng)研究最主要的局限性是在于它不是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，而是病例回顧性比較分析，但本研究的結(jié)果與最近一項(xiàng)關(guān)于股骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定的隨機(jī)對(duì)照研究有很高的一致性[7]。一些研究早期隨訪結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)好，但24個(gè)月以及48個(gè)月的術(shù)后隨訪結(jié)果差異更小[8]。

總之，本研究術(shù)后3、12個(gè)月的隨訪結(jié)果提示，與骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，人工雙極股骨頭置換術(shù)將給患者帶來較低的再手術(shù)率、更少的疼痛感覺、更好的手術(shù)滿意度、更高的生活質(zhì)量，同時(shí)死亡率沒有差別。所以本研究提示老年伴移位的股骨頸骨折患者應(yīng)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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