張會(huì)娟 李穎穎 孫向華

【摘 要】目的：將循證護(hù)理應(yīng)用于腫瘤患者PICC并發(fā)癥的防治研究，尋找最佳護(hù)理模式; 方法：成立PICC課題組,對(duì)PICC護(hù)理常出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總,應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn),對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性作出綜合評(píng)價(jià) 結(jié)果：所采取的護(hù)理干預(yù)措施效果切實(shí)可行 結(jié)論：循證護(hù)理可以培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維,提高護(hù)士解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；PICC；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01119-01

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術(shù),目前已在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用，但護(hù)理不當(dāng)，也容易出現(xiàn)一些類似靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。循證護(hù)理（evidence – based nursing, EBN）模式是針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的各種疑難問題，通過查閱資料收集證據(jù)，從而獲得最佳的護(hù)理行為。自2010年9月，我科成立PICC小組，應(yīng)用循證護(hù)理模式解決PICC護(hù)理中常見并發(fā)癥，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 循證護(hù)理的模式

我們成立循證小組, 由護(hù)士長及3名?？乒ぷ?0年以上的護(hù)師組成。按照循證問題、循證支持、循征觀察、循證應(yīng)用的模式，首先提出循證問題,然后應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn),綜合分析 ,作出評(píng)價(jià),確定結(jié)論。

2 臨床資料

自2010年9月至2013年9月，我們對(duì)135例腫瘤患者行PICC術(shù)，其中男79例,女56例,置管部位首選右上肢貴要靜脈,留置時(shí)間5~32 d,平均21.5 d。

3 循證護(hù)理實(shí)踐

3.1機(jī)械性靜脈炎

3.1.1 PICC一次置管成功率盡管較高,但仍有少數(shù)患者雖經(jīng)反復(fù)多次穿刺,PICC導(dǎo)管仍無法送至預(yù)測(cè)長度。此時(shí)，為了不增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常常以中等長度保留導(dǎo)管。但約80%的患者在置管兩周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的靜脈炎癥狀,嚴(yán)重者甚至?xí)斐苫熕幬锿鉂B而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。

3.1.2循證支持:循證小組成員查閱文獻(xiàn)得知:導(dǎo)管受阻部位(即導(dǎo)管頭端位置)常發(fā)生于導(dǎo)管進(jìn)入約15cm處，其次是鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的成角處,導(dǎo)管尖端抵在血管壁上,反復(fù)多次插送,會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損,藥物刺激會(huì)加重血管內(nèi)膜損傷,通透性增加[2]。

3.1.3循證應(yīng)用: 預(yù)防的關(guān)鍵還在于進(jìn)一步提高置管成功率。行肢體熱敷、按摩、局部活動(dòng)、邊注生理鹽水邊送管等可提高置管成功率。穿刺時(shí)應(yīng)正確擺放體位,穿刺動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確,送管速度適宜。應(yīng)首選貴要靜脈且優(yōu)選右側(cè),最佳穿刺點(diǎn)為肘窩上或肘下2橫指處。對(duì)PICC置管病人常規(guī)用溫濕毛巾外敷。一般溫濕敷5 d,每次20~30 min.

3.2導(dǎo)管堵塞

3.2.1 導(dǎo)管堵塞在PICC并發(fā)癥中發(fā)生率比較高,可達(dá)21. 3%[3],并隨時(shí)間的延長而增加。如果發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力加大、不能抽出回血,常表明導(dǎo)管有堵塞。

3.2.2 循證支持 查閱文獻(xiàn)資料得知：發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因包括血栓性和非血栓性堵塞，前者是由于血液返流,在管腔內(nèi)形成血栓所致; 腫瘤患者血液粘滯度高,易發(fā)生回血凝集堵塞管腔。后者原因較多,如導(dǎo)管扭曲、長期輸入高糖及脂肪乳劑沉積堵塞管腔,輸液完畢后未及時(shí)沖管,以及沖管方法不正確等有關(guān)[4],。

3.2.3循證應(yīng)用:循證小組針對(duì)導(dǎo)管堵塞的原因,采取了以下措施：(1)固定導(dǎo)管時(shí)不要扭曲,以防機(jī)械性堵塞;(2)不要用PICC導(dǎo)管抽血;(3)選擇正壓輸液，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞,不要強(qiáng)行沖洗,應(yīng)立即用注射器用力回抽,將血塊抽出后方可繼續(xù)輸液;(4)輸液完畢及時(shí)封管，輸注粘稠度較高的液體或者血制品后,要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖洗干凈才能封管;(5)病人未輸液時(shí),要定期沖管、每周正壓封管2次。

4 結(jié)論

PICC置管的應(yīng)用為惡性腫瘤患者提供了一條可長期應(yīng)用的、良好的輸液通道，同時(shí)也避免了對(duì)淺靜脈的反復(fù)穿刺，減輕了護(hù)士工作量，也減輕了化療藥物對(duì)血管壁的刺激。但PICC導(dǎo)管置管期間也會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，影響患者的治療。導(dǎo)管堵塞、機(jī)械型靜脈炎是PICC置管常見的并發(fā)癥,我們應(yīng)用循證護(hù)理的模式，通過尋找實(shí)證、檢驗(yàn)實(shí)證、運(yùn)用實(shí)證,在置管前對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，前瞻性提出了早期干預(yù)預(yù)防的相應(yīng)措施。置管后采取各種預(yù)防措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保證PICC導(dǎo)管的正常使用，減輕患者的痛苦，對(duì)PICC置管病人實(shí)施最佳的護(hù)理。

在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的現(xiàn)代，僅憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理已成為歷史 ,現(xiàn)代護(hù)理需要可靠的科研證據(jù) 。循證護(hù)理以客觀依據(jù)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),以最佳證據(jù)為指導(dǎo),將護(hù)理研究和實(shí)踐結(jié)合,使護(hù)理工作有證可循,有據(jù)可依。循證護(hù)理,有效地保證了患者治療的順利進(jìn)行,減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度,另一方面,循證護(hù)理也改變了過去主要以經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行臨床護(hù)理的習(xí)慣,養(yǎng)成在工作中經(jīng)常查閱專業(yè)資料、尋找最佳護(hù)理模式的好習(xí)慣。運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李小寒?循證護(hù)理資源的獲取方法[J]?中華護(hù)理雜志,2003,38(1)∶65?

[2] 袁玲,葉惠華,葉明枝,等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù) 理 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,19(2):178-179.

[3] 馬冬萍,于永梅?介紹一種應(yīng)對(duì)PICC置管受阻的方法[J]?護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(2)1084

[4] 陳姬雅,李永連,程瑤琴. PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(8): 751