郝立艾

【摘要】目的：對(duì)于高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage HIH）高熱老年患者采用三種不同的降溫方法，比較降溫效果及護(hù)理體會(huì)?！痉椒ā坎捎秒娮颖?、化學(xué)冰袋、溫?zé)嵋掖疾猎》皩?duì)癥支持治療護(hù)理，回顧性分析我院2008年6月 —2010年6月收治的老年HIH高熱病人67例，比較降溫效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。【結(jié)果】3天以內(nèi)體溫恢復(fù)率以電子冰帽最高（P<0.05）；體溫反復(fù)者以電子冰帽最低（P<0.01）；生存者治療前后NDS、ADL比較以電子冰帽組效果最佳（P<0.05，P<0.01）；病死率電子冰帽組最低（P<0.05）?！窘Y(jié)論】對(duì)老年HIH高熱患者應(yīng)采取以電子冰帽為基礎(chǔ)的綜合降溫措施，同時(shí)加強(qiáng)原發(fā)病的治療護(hù)理，可減少病死率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】高血壓性腦出血；高熱；降溫方法

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0198-01

高血壓性腦出血（HIH）是腦血管疾病常見病之一，是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血。老年多發(fā)，臨床特點(diǎn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。HIH 80%～90%有發(fā)熱，由于高溫導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步繼發(fā)性損害，因此及時(shí)有效地降低體溫、控制高熱是減輕腦細(xì)胞損害，降低病死率和致殘率的重要措施之一[1]。老年HIH高熱患者多病情重，預(yù)后差，目前針對(duì)老年HIH高熱患者研究尚不多見，現(xiàn)將我們于2008年6月 —2010年6月對(duì)67例老年HIH高熱患者采用電子冰帽、化學(xué)冰袋、溫?zé)峋凭猎∪N不同方法降溫比較及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

選擇按HIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診病人67例。男41例，女26例。年齡60-76歲，平均69±1.67歲。CT或MRI示：腦實(shí)質(zhì)出血，根據(jù)多田氏公式計(jì)算出血量20-40ml，平均31±2.45ml。神經(jīng)功能缺損評(píng)分（Neurological Deficiency Score NDS）為30～40分，日常生活能力評(píng)定（Activity Daily living ADL）為60-70分，心、肝、腎功能正常，無免疫缺陷者，發(fā)病4～5天，體溫38～40oC。

1.2降溫方法

三組病人在性別、年齡、NDS、ADL、出血量及出血部位比較均無顯著性差異（P>0.05）。電子冰帽組24例，將病人頭部置于電子冰帽頭盔內(nèi)密閉，頭盔內(nèi)溫度控制在0oC±2oC，體溫較高者（≥39.5oC），頭盔內(nèi)溫度可控制在-2oC～-3oC，但不能低于-5oC，以防凍傷，當(dāng)病人體溫≤37.5oC以下且無反復(fù)高熱為終止治療時(shí)間。化學(xué)冰袋組21例，將化學(xué)冰袋置于病人全身大血管處，如前額、頸部、腋下、腹股溝等，每次放置時(shí)間不超過30分鐘，定時(shí)更換部位，觀察皮膚情況，防止凍傷。冰袋內(nèi)冰塊融化后應(yīng)及時(shí)更換，以保證效果。冰袋終止放置時(shí)間同電子冰帽組。酒精擦浴組22例，對(duì)>38.5oC并持續(xù)高熱者采用溫?zé)峋凭猎?。酒精擦浴時(shí)酒精的濃度為30%～50%，溫度為32℃～35℃。物理降溫?zé)o效并持續(xù)高熱者（>39.5oC）采用藥物降溫。三組藥物降溫方法相同。

1.3觀察指標(biāo)及分析

以三組HIH病人30min內(nèi)體溫恢復(fù)率（≤37.5oC）、3天內(nèi)體溫恢復(fù)率、體溫反復(fù)率、NDS、ADL、病死率為觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)分析為配對(duì)比較t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1降溫效果和預(yù)后

三組比較，30min內(nèi)體溫恢復(fù)率以酒精擦浴為佳（P<0.01，表1）；體溫反復(fù)者以電子冰帽最低（P<0.01，表1）；3天以內(nèi)體溫恢復(fù)率以電子冰帽最高（P<0.05，表1）；生存者治療前后NDS、ADL比較以電子冰帽組效果最佳（P<0.05，P<0.01，表2）。

2.2病死率

本組死亡31例，病死率為46.27%，其中電子冰帽組死亡7例，病死率為29.17%，冰袋組死亡10例，病死率為47.62%，酒精組死亡14例，病死率為54.55%，三組以電子冰帽組病死率最低（x2=8.23，P<0.05）。

3討論

高血壓性腦出血（HIH）是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，HIH的最常見部位殼核和丘腦出血，此類患者的發(fā)熱屬中樞性高熱，是由于體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，持續(xù)高熱和過熱可使腦血流量、腦組織氧代謝增加，造成顱內(nèi)高壓，加重腦細(xì)胞損害，會(huì)引起機(jī)體代謝和生理功能的改變及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[3]。另外高血壓性腦出血時(shí)血腫、水腫壓迫周圍腦神經(jīng)，使周圍腦神經(jīng)缺血、缺氧，而高熱由于中樞氧代謝率增加，原本缺血、缺氧的周圍腦神經(jīng)缺血、缺氧進(jìn)一步加重，長時(shí)間缺血、缺氧可使腦細(xì)胞溶解、壞死，6小時(shí)以上不可逆轉(zhuǎn)[4]。老年HIH患者基礎(chǔ)病多，高熱增加基礎(chǔ)代謝率，明顯增加了組織的能量及氧的消耗，加重了臟器的功能負(fù)荷，影響治療效果，增加護(hù)理工作量。因此選擇恰當(dāng)?shù)慕禍胤椒?，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理和治療是很重要的。

表1顯示，酒精擦浴30min內(nèi)降溫效果肯定，但體溫反復(fù)率高、3天以內(nèi)恢復(fù)率低。電子冰帽組反復(fù)率和3天以內(nèi)恢復(fù)率與其他兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HIH病人頭部處在0oC±2oC的恒溫狀態(tài)下，腦細(xì)胞處于“半冬眠”或“冬眠”狀態(tài)，腦細(xì)胞代謝降低，耗氧量降低，減少腦細(xì)胞自溶壞死，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞功能、減少后遺癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。同時(shí)在降溫過程中病人不易發(fā)生凍瘡和肢體受涼，產(chǎn)生不必要的副作用。注意使用前用薄毛巾墊于冰帽內(nèi)層，以防頸部、耳廓等部位皮膚凍傷，兩耳用脫脂棉花塞住防止水流入耳內(nèi)[4]。冰袋由于周圍空氣對(duì)流，溫度不可能控制在0oC左右，且也不能使整個(gè)頭部降溫，且冰袋低溫維持時(shí)間短，降溫效果差，需頻繁更換，所以對(duì)保護(hù)腦細(xì)胞作用有一定的局限性。酒精擦浴只能起即時(shí)降溫作用，不可能使因?yàn)殚L時(shí)間缺血、缺氧而壞死的神經(jīng)恢復(fù)功能。故生存者治療前后NDS、ADL分?jǐn)?shù)減少，電子冰帽組顯著高于冰袋組和酒精組。

本組數(shù)據(jù)顯示總病死率為46.27%，其中酒精擦浴組病死率最高。分析由于酒精擦浴時(shí)，病人體溫極易反復(fù)，高熱持續(xù)時(shí)間長增加HIH病人應(yīng)激反應(yīng)，使病人血壓進(jìn)一步升高，腦血管緊張度增加，脆性增加，容易引起再出血；且易引起一系列并發(fā)癥如肺部感染等，引起病人病情反復(fù)〔5〕，從而導(dǎo)致病死率較高。一般認(rèn)為體溫下降1℃腦細(xì)胞代謝率可降低6.5%，顱內(nèi)壓可降低5.5%。電子冰帽降低了腦部溫度和體溫，使破裂的血管內(nèi)血液的凝固加速，以達(dá)到快速止血或減少出血的目的，減少了病人因高熱出現(xiàn)的病情反復(fù)，所以病死率較低。但由于電子冰帽費(fèi)用較高，在一定程度上限制了臨床的應(yīng)用。

綜上所述，老年HIH高熱的病人應(yīng)盡可能采用以電子冰帽降溫為基礎(chǔ)的綜合治療和護(hù)理，且推薦高熱6小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用頭部低溫治療[6]，不僅降溫效果好，而且還可以降低腦組織細(xì)胞代謝，減少腦耗氧量，改善腦細(xì)胞的通透性，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力，從而減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，避免病人躁動(dòng)，同時(shí)對(duì)原發(fā)病密切觀察，早期予營養(yǎng)支持，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)施心理護(hù)理，減輕病人焦慮程度，使病人平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，使其達(dá)到早日康復(fù)之目的。

參考文獻(xiàn)

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