張贊寧

在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作十多年，我已經(jīng)習(xí)慣了繁忙的臨床工作、擁擠不堪的門診、炒號的黃牛，這一切對于我來說都是那么司空見慣，甚至認為醫(yī)療工作就應(yīng)該是這樣。

2012年，我用了近一年左右的時間來到美國參觀學(xué)習(xí)，這一年時間，除了學(xué)習(xí)醫(yī)療專業(yè)的知識，更是看到了中美兩國醫(yī)療的差別和不同，認識到美國的醫(yī)療服務(wù)有不少值得學(xué)習(xí)的地方。

我去的克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）是在全美排名第二的診所，擁有全球知名的婦科泌尿?qū)？圃\療中心，但是剛剛到醫(yī)院的時候，我發(fā)現(xiàn)就診的人群并沒有想象中的擁擠，寬敞明亮的大堂看起來像酒店，門診病人不像協(xié)和那么多，候診區(qū)環(huán)境也非常舒適，就診的時候每個病人都可以安排一個單間。我開始還以為醫(yī)院病人不多，但是工作了幾天后發(fā)現(xiàn)，來我們科的患者幾乎全是婦科泌尿?qū)I(yè)的疑難疾病患者，每年婦科泌尿手術(shù)的量超過了協(xié)和。

患者和專家溝通的時間也不算少，初診30分鐘。復(fù)診15分鐘，專家不僅在專業(yè)技術(shù)上非常深厚，而且對病人的態(tài)度非常友好。從帶我的主任和患者一個握手、一個擁抱中，我看到了融洽的醫(yī)患關(guān)系，對比在中國，老百姓去協(xié)和看病時，通常是三五分鐘就被打發(fā)走，在美國，病人去看專家門診簡直堪稱是享受了。

我因此在努力思考差別背后的原因。

很多人說中國人太多，醫(yī)生又太少，必須這么看病才能解決老百姓的看病問題。這是人口的問題嗎？不全是，世界銀行2010年的數(shù)據(jù)顯示，以每1000人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量計算，中國為1.5人，美國為2.4人，兩者差距并不懸殊（同期全世界每1000人擁有醫(yī)生最多的國家為古巴，達6.7人）。專就婦產(chǎn)科來說就更加不成立了。中國人口13億，2008年中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會統(tǒng)計顯示，中國已有19萬婦產(chǎn)科醫(yī)生，相當(dāng)于6842個人擁有一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，這個比例和美國2億多人口，注冊的婦產(chǎn)科醫(yī)生2009年統(tǒng)計為4.2萬人，相當(dāng)于平均每4762人擁有一個婦產(chǎn)科醫(yī)生。

區(qū)別在于醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量，我們的醫(yī)生有明顯的地區(qū)差異，協(xié)和作為國內(nèi)頂級的三甲醫(yī)院，在國內(nèi)擁有最知名的專家，而到了偏遠地區(qū)或者縣級醫(yī)院，醫(yī)生水平就和協(xié)和的相差甚遠。而在國內(nèi)各地，還存在著三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的等級之分。

這些情況在美國并不存在，全美各地醫(yī)生的醫(yī)療水平基本是持平的，大城市與小鎮(zhèn)、大學(xué)醫(yī)院和?？圃\所并沒有顯著差異。印象最深刻的是有一次我去查塔努加（chattanooga），一個位于田納西州的不起眼的小城，拜訪美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（The American Associationof Gynecologic Laparoscopists，簡稱AAGL）的前主席劉宗源（C.Y Liu），作為全球知名的婦科專家，他居然不是在一個大型的“三甲醫(yī)院”內(nèi)執(zhí)業(yè)，而是在街邊租了一棟樓，和自己的學(xué)生合伙開設(shè)了一家婦科?？圃\所，在診所看門診。

如有病人需要手術(shù)，就去一個鄰近的社區(qū)醫(yī)院做手術(shù)。在美國，醫(yī)院是不分層級的，有很多這類私人開業(yè)的婦產(chǎn)科診所在滿足著老百姓的基本醫(yī)療需求。持平的另外一個表現(xiàn)是，全美國的醫(yī)生在臨床方面基本上是在做同樣的事情，就以婦產(chǎn)科為例，美國婦產(chǎn)科學(xué)院（TheAmerican Congress of Obstetricians and Gynecologists，簡稱ACOG）發(fā)布全美的婦產(chǎn)科規(guī)范，讓全美的婦產(chǎn)科醫(yī)師去遵循。而在其他?？?，比如神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科，也都有類似的極其全面的規(guī)范和指南。

進一步深入下去，就不得不去談美國的醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)體系。

越是了解美國的醫(yī)療體系，我越是欽佩其百多年來建立的醫(yī)療人才隊伍培養(yǎng)體系的合理性。從1893年起，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始實施住院醫(yī)培訓(xùn)制度，這項體系很快在美國得以系統(tǒng)推行，并沿襲至今。在美國要成為醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)了以后，必須要經(jīng)過全國性的考試和Match（即醫(yī)學(xué)生與申請醫(yī)院進行面試、匹配——編注），獲得住院醫(yī)（residency）的機會，進入為期4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，在住院醫(yī)結(jié)束以后。通過執(zhí)照考試，才可以成為一名合格的醫(yī)師。住院醫(yī)不算是固定的工作，在畢業(yè)以后面臨著三種職業(yè)前景的選擇，可以去醫(yī)療機構(gòu)找工作，可以自己開業(yè)，也可以進入到2-5年的專業(yè)醫(yī)師（fellowship）培訓(xùn)體系中，向某一個專業(yè)進一步進行深造，真正成為某一個領(lǐng)域的專家。

在美國，無論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其終極目標(biāo)都是要讓醫(yī)生在畢業(yè)以后就成為獨立的醫(yī)師，因此在培訓(xùn)期間有明確的要求，以婦產(chǎn)科為例，需要在4年住院醫(yī)結(jié)束的時候，可以獨立開展產(chǎn)科工作以及一些類似于子宮切除這樣的手術(shù)。全國范圍的醫(yī)師培訓(xùn)遵循同樣的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，對于婦產(chǎn)科醫(yī)師，ACOG（美國婦產(chǎn)科學(xué)院）基本上提供了各家培訓(xùn)中心需要達到的標(biāo)準(zhǔn)指引。這樣的培訓(xùn)體系，源源不斷地為整個美國輸入質(zhì)量比較均一的醫(yī)療服務(wù)人才，在美國各地，婦科泌尿?qū)I(yè)有30個左右的培訓(xùn)中心，每個中心每年招收一名fellow（研究員），在全國范圍內(nèi)。大概有200多名?？频膵D科泌尿醫(yī)師為全國的醫(yī)師提供婦科泌尿的專家服務(wù)。

回過頭來思考我們國內(nèi)的情況，我認為我們并沒有建立起一個可以幫助年輕醫(yī)生成長的培訓(xùn)體系。以我個人為例，在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科工作15年，作為外科系統(tǒng)的醫(yī)師，我大概花了10年左右才逐漸成長為一個獨立手術(shù)的醫(yī)師，而在美國，這個過程就是住院醫(yī)培訓(xùn)的4年。在協(xié)和醫(yī)院，病人基本上是奔著專家去看門診做手術(shù)的，全部的體系似乎也是圍繞著專家在轉(zhuǎn)，住院醫(yī)師在門診主要的作用是幫專家寫病歷，并沒有積極參與診療。

中國的醫(yī)護人員流動性極差。

能進入北京協(xié)和的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)是幸運兒。中國的醫(yī)護人員流動性極差。進入到一個工作單位，和工作單位一簽約大概就定了終生，在這樣的培訓(xùn)體系下，醫(yī)院的水平也就決定了醫(yī)生的水平，全國醫(yī)院之間的差別顯著，在協(xié)和是協(xié)和的水平，到縣醫(yī)院則是縣醫(yī)院的水平，全國醫(yī)院參差不齊，也就使得醫(yī)師和醫(yī)師之間出現(xiàn)了顯著差異。此外，各家醫(yī)院之間對于同一疾病也沒有統(tǒng)一的規(guī)范。

作為病人，尤其是息疑難重癥的病人，總會有在全國范圍內(nèi)找到最好的專家為自己治病的心理，這也使得大醫(yī)院病人趨之若鶩，而小醫(yī)院則沒有病人。這樣一想，協(xié)和的門診人擠人，而美國門診很舒心的現(xiàn)象也就不難以理解了。在協(xié)和剛剛創(chuàng)建之初，交通還沒有現(xiàn)如今這樣方便，但是現(xiàn)在只要你愿意，從全國任何一個地方都能在一天之內(nèi)到北京，去協(xié)和醫(yī)院看病，供需矛盾就日漸突出。

身處協(xié)和，做一個?？频尼t(yī)師，很多患者需要我。離開協(xié)和看外面的世界之前。我沒有意識到這樣一種狀態(tài)的異常，因為供需矛盾的突出。我的7元的普通門診號被號販子炒到1000元，我甚至有些飄飄然。覺得自己的實際價值似乎很高。但是，作為老百姓一方，卻是痛苦萬分，為了看我的門診，甚至有在零下10度的大冬天通宵排隊的，這不是一種正常的狀態(tài)！正常的狀態(tài)是當(dāng)老百姓有醫(yī)療問題時，在離家不遠的地方，就可以找到可以為他提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。

看了外面的世界以后，我認識到其實導(dǎo)致中美之間差距的一個核心問題就是我們的醫(yī)師培訓(xùn)體系。其實，歐美國家早在20世紀(jì)初就已經(jīng)建立起了醫(yī)師培訓(xùn)體系，放眼全世界，可能只有中國等少數(shù)幾個國家沒有建立起成熟的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)體系。對中國醫(yī)師來說，最關(guān)鍵的準(zhǔn)入門檻是在醫(yī)科大學(xué)取得本科學(xué)歷后，須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。然而，中國醫(yī)生在專業(yè)實踐能力方面缺乏考核，不具備像多數(shù)國家那樣的要求去多個科室輪轉(zhuǎn)以汲取治療經(jīng)驗的硬性要求，造成“醫(yī)學(xué)博士不會看病”的問題比比皆是。

雖然自2008年來，上海首先開始嘗試衛(wèi)生主管部門部署下的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，隨后北京、廣東、湖南等地也陸續(xù)開始實施。但是，我們必須要看到目前的問題，現(xiàn)在輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)，3年的工作經(jīng)歷并沒有培養(yǎng)起他們獨立工作的能力，恐怕也就學(xué)會了寫病歷、開化驗、拉鉤和簡單的小手術(shù)，即使回到工作的醫(yī)院，也不能實質(zhì)性地提高其未來工作單位的醫(yī)療水平。

國內(nèi)的大型三甲醫(yī)院與協(xié)和類似，已經(jīng)形成了這樣一種圍繞著“專家”轉(zhuǎn)的運作模式，如何打破這樣的利益格局，重新建立起符合全國患者利益的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系呢？

個人提出以下幾點建議：

首先是參考全球其他國家，建立起全國性的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。由各?？茖W(xué)會審核批準(zhǔn)各個住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，以最終培訓(xùn)出獨立工作的醫(yī)師作為對基地的考核目標(biāo)。

開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院和專家要將教學(xué)作為第一要務(wù)，把重點轉(zhuǎn)移到培訓(xùn)合格的醫(yī)師上來。同時，要允許專家在民營醫(yī)院或自己開設(shè)的診所里面多點執(zhí)業(yè)，讓專家在第二、第三執(zhí)業(yè)點按照市場的規(guī)律實現(xiàn)個人價值的體現(xiàn)，在公立醫(yī)院則要做好培訓(xùn)的工作。由此，我也同意將特需醫(yī)療從公立醫(yī)院中剝離出來，全部交給民營醫(yī)院來運作。

取消醫(yī)院級別評審，目前的醫(yī)院等級評審實際上誘導(dǎo)了病人對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴求，應(yīng)該學(xué)習(xí)其他國家，在街邊的診所里面也可以找到知名的專家，這樣病人就沒有必要非要跑到協(xié)和這樣的地方來找專家。

最后，取消手術(shù)級別分類等限制醫(yī)院發(fā)展的制度，這個制度建立的初衷可能是為了保障醫(yī)療安全，但是看國外，只要經(jīng)過了一定培訓(xùn)，取得資格證書的醫(yī)師，就不存在在哪兒不可以做什么樣手術(shù)的問題，只要醫(yī)院有條件、醫(yī)師資質(zhì)有保障，就應(yīng)該允許民營醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院開展一些高難度的手術(shù)，就像在查塔努加的社區(qū)醫(yī)院可以見到全球頂級的專家手術(shù)一樣。

改革，是利益的再分配，協(xié)和作為國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的締造者和見證人，到了該改變的時候了，應(yīng)該思考要建立起一個醫(yī)療培訓(xùn)基地，作為全國其他醫(yī)院的榜樣；要思考如何經(jīng)過我們醫(yī)院的培訓(xùn)，能讓住院醫(yī)、研究生和進修醫(yī)生具有獨立工作的能力。我們只有不斷地為全國的醫(yī)療市場輸出合格的人才，也才可能從根本上改變老百姓就醫(yī)難的現(xiàn)狀。希望看到有一天，老百姓不必再千里迢迢來協(xié)和，在家門口就可以找到為自己提供滿意醫(yī)療服務(wù)的合格醫(yī)生。