劉玉峰

【摘要】系統(tǒng)闡述下肢深靜脈血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，提出靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。不斷探索和完善無損傷檢查法，乃是今后努力的方向。

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；原因；臨床表現(xiàn)；輔助檢查

【中圖分類號】R654 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0401-01

下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等，嚴重損害勞動人民健康。

1 下肢深靜脈血栓形成的病因

1.1 靜脈血流滯緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成[1]。

1.2 靜脈壁的損傷 化學性損傷靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成；機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成；感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎[2]。

1.3血液高凝狀態(tài) 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)[3]。

2 下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀 最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。

2.2 體征 體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度，須依據每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高；②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征。將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。

2.3 檢查 對診斷有困難的靜脈血栓形成，可選用下列檢查以資確診。①上行性靜脈造影

：可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30-45o；。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號穿刺針直接經皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內注入40%泛影葡胺80-100ml，在電視屏幕引導下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。②造影X線片：常顯示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側靜脈有擴張，附近有豐富的側支靜脈，均提示靜脈內有血栓形成。靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器連續(xù)針頭，穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈，測得靜脈壓。其數值需與健側靜脈壓對照。這種檢查用于病變早期側支血管建立之前，才有診斷價值。③血管無損傷性檢查法：近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展，采用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。

3 討論

綜合上述靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致。產后子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血，不致發(fā)生產后大出血，與血液的高凝狀態(tài)有密切關系。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍。雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)，產后再加臥床休息，使下肢血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷、慢性疾病或遠處組織損傷，產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁。同樣，內皮細胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內膜下膠的顯露，均可使血小板移向血管內膜，導致凝集過程的發(fā)生[4]。同時，至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。不斷探索和完善無損傷檢查法，乃是今后努力的方向[5]。

參考文獻

[1]肖紅衛(wèi)，王素偉.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學信息， 2010，23（8）：3046-3048.

[2]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中國醫(yī)刊，2006.41（1）：31-35.

[3]GeertsWH，Pineo GF，Heit JA，et al. Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy [J].Chest，2004， 126：338-400.

[4]呂厚山，徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19（3）：155-160.

[5]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）[S].中華外科雜志，2012，50（7）：611-614.