李麗達(dá)

【摘 要】建立完善的內(nèi)部控制是基層公立醫(yī)院提高自身管理水平的有效措施。為了抓住公立醫(yī)院改革的機(jī)遇，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)其內(nèi)控缺陷對(duì)其內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化。在加強(qiáng)內(nèi)部環(huán)境建設(shè)和加大控制力度的同時(shí)，改進(jìn)內(nèi)控管理制度，建立完善的內(nèi)控管理體系，從而提高醫(yī)院的管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院的改革。

【關(guān)鍵詞】基層公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；措施

一、引言

自2010年起，我國(guó)衛(wèi)生部等五部委先后聯(lián)合發(fā)布了多個(gè)關(guān)于公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見，提出每個(gè)縣（市）都要辦好一到兩所公立醫(yī)院，而30萬人口以上的縣（市）則應(yīng)當(dāng)至少辦有一所二級(jí)甲等水平的公立醫(yī)院，并要求改革范圍于2014年覆蓋50%以上的縣（市），于2015年將在全國(guó)范圍內(nèi)全面推行。隨著改革不斷深化，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面提高自身的管理水平，順應(yīng)改革趨勢(shì)，抓住改革機(jī)遇。內(nèi)部控制是基層公立醫(yī)院管理系統(tǒng)中十分重要的一部分，不僅有助于防范各種風(fēng)險(xiǎn)，還能夠促進(jìn)醫(yī)院提高效率。然而，目前基層公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)大多處于起步階段，存在諸多缺陷。本文通過對(duì)基層公立醫(yī)院內(nèi)控現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出了其內(nèi)控的不足之處，并提出了相應(yīng)的優(yōu)化措施，以期為基層公立醫(yī)院提高自身的管理水平提供參考，促進(jìn)公立醫(yī)院的改革。

二、基層公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀分析

1.內(nèi)部環(huán)境薄弱

內(nèi)部環(huán)境是內(nèi)部控制發(fā)揮作用的前提，包括組織內(nèi)部所有與內(nèi)控實(shí)施相關(guān)的資源。目前，基層公立醫(yī)院大多還在采用傳統(tǒng)管理模式，內(nèi)部控制實(shí)施的環(huán)境還十分薄弱。在組織文化方面，醫(yī)院全體人員并沒有形成以內(nèi)控帶動(dòng)管理的共享信念，對(duì)內(nèi)部控制的重視程度不夠。很多時(shí)候，只是把內(nèi)部控制當(dāng)成一種可有可無的形式，沒有意識(shí)到內(nèi)部控制的作用及其重要性。在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，基層公立醫(yī)院仍然保持著傳統(tǒng)模式下的管理機(jī)構(gòu)和人員配置，并沒有設(shè)置與內(nèi)部控制制度相適應(yīng)的崗位。組織文化和機(jī)構(gòu)設(shè)置的偏差嚴(yán)重阻礙了內(nèi)部控制的有效實(shí)施，使基層公立醫(yī)院的管理水平難以提高。

2.控制力度不足

基層公立醫(yī)院雖然建立了基本的內(nèi)部控制制度，但其控制力度遠(yuǎn)不足以預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和提高效率。首先，設(shè)置的控制點(diǎn)太少，很多關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)沒有建立相應(yīng)的內(nèi)控措施，使得整個(gè)內(nèi)部控制存在較多漏洞，難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，內(nèi)控措施不夠合理，達(dá)不到預(yù)想的控制效果。在授權(quán)批準(zhǔn)控制中，設(shè)置的審批權(quán)限與其職位不符，權(quán)限過大造成了醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的增加，權(quán)限過小則降低了醫(yī)院的運(yùn)行效率。在風(fēng)險(xiǎn)控制中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法過于簡(jiǎn)單，大多采用主觀判斷，缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不可靠。不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估直接損害了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的有效性，不利于醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范。

3.內(nèi)控管理制度不健全

內(nèi)部控制制度指導(dǎo)內(nèi)控的建立和執(zhí)行，而內(nèi)控管理制度則是對(duì)內(nèi)控執(zhí)行進(jìn)行規(guī)范和考核的系統(tǒng)性管理制度。基層公立醫(yī)院往往忽視了內(nèi)控管理制度的建設(shè)，使其內(nèi)部控制制度缺少一個(gè)強(qiáng)有力的管理支持系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為內(nèi)控監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度的缺乏。雖然大部分內(nèi)控措施能夠起到自我約束的作用，但仍然存在一部分內(nèi)控活動(dòng)需要額外的監(jiān)控才能夠得到有效執(zhí)行。因而內(nèi)控監(jiān)督措施是基層管理醫(yī)院內(nèi)控管理制度中不可或缺的重要組成部分。此外，獎(jiǎng)懲制度的缺乏也使得基層公立醫(yī)院的相關(guān)工作人員對(duì)內(nèi)控的執(zhí)行缺少積極性，不利于內(nèi)控的全面執(zhí)行。

三、基層公立醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化措施

1.加強(qiáng)內(nèi)部環(huán)境建設(shè)

內(nèi)部環(huán)境是基層公立醫(yī)院內(nèi)控發(fā)揮作用的關(guān)鍵所在，因而加強(qiáng)內(nèi)部環(huán)境的建設(shè)是基層公立醫(yī)院優(yōu)化其內(nèi)部控制的首要措施。一旦形成了良好的內(nèi)部環(huán)境，即使內(nèi)控制度仍然存在著較多的漏洞，基層公立醫(yī)院也能夠保持較高的運(yùn)行效率和較低的風(fēng)險(xiǎn)水平。針對(duì)其內(nèi)部環(huán)境薄弱的情況，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把加強(qiáng)內(nèi)部環(huán)境建設(shè)的工作重點(diǎn)放在組織文化建設(shè)和機(jī)構(gòu)設(shè)置改進(jìn)上，并同時(shí)兼顧其內(nèi)部環(huán)境的其他方面，從而全面提升醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境。在組織文化方面，首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)工作給予足夠的重視，主動(dòng)地遵守相關(guān)內(nèi)控制度，并積極地配合相關(guān)內(nèi)控活動(dòng)。其次，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)部組織內(nèi)控的培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，使全體員工意識(shí)到內(nèi)控對(duì)醫(yī)院發(fā)展和自身發(fā)展的重大意義。通過領(lǐng)導(dǎo)帶頭和培訓(xùn)宣傳等方式，逐漸在醫(yī)院內(nèi)部形成以內(nèi)控帶動(dòng)管理的共享信念，增加對(duì)內(nèi)控的重視程度。在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，應(yīng)當(dāng)盡量改進(jìn)傳統(tǒng)模式下的管理機(jī)構(gòu)和人員配備，使其完全符合內(nèi)控制度的相關(guān)要求，與各種內(nèi)控措施和內(nèi)控活動(dòng)相適應(yīng)。但機(jī)構(gòu)設(shè)置的變動(dòng)畢竟是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，很可能會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身，所以一定要謹(jǐn)慎考慮，循序漸進(jìn)。最可行的方案是在現(xiàn)有管理機(jī)構(gòu)和人員配置的基礎(chǔ)上，按照內(nèi)控制度的要求增減崗位和相應(yīng)的工作人員，對(duì)于無法通過增減崗位解決的問題再考慮對(duì)現(xiàn)有機(jī)構(gòu)進(jìn)行大規(guī)模改動(dòng)，從而以最小的變動(dòng)達(dá)到改進(jìn)的目標(biāo)。

2.加大控制力度

各控制點(diǎn)和內(nèi)控措施構(gòu)成了內(nèi)部控制相關(guān)制度的主體內(nèi)容，決定著內(nèi)部控制的控制力度?；鶎庸⑨t(yī)院加大內(nèi)控的控制力度應(yīng)當(dāng)從控制點(diǎn)和內(nèi)控措施兩個(gè)方面入手，并圍繞預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和提高運(yùn)行效率這兩個(gè)目標(biāo)進(jìn)行。就控制點(diǎn)而言，不宜設(shè)置太少也不宜設(shè)置太多，太少會(huì)造成內(nèi)部控制失效，太多又會(huì)導(dǎo)致成本資源的浪費(fèi)?？刂泣c(diǎn)如何設(shè)置以及設(shè)置多少是需要深入研究的問題?；鶎庸⑨t(yī)院應(yīng)當(dāng)在借鑒其他單位成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點(diǎn)來探究控制點(diǎn)的設(shè)置問題。一般來說，應(yīng)當(dāng)先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的邏輯推導(dǎo)來尋找重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，再針對(duì)這些重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)來設(shè)置對(duì)應(yīng)的控制點(diǎn)，盡量避免設(shè)置多余的控制點(diǎn)。除此之外，還應(yīng)當(dāng)建立控制點(diǎn)設(shè)置的溝通渠道，比如會(huì)議制度、信訪制度等，使醫(yī)院全體工作人員都參與到控制點(diǎn)的設(shè)置工作中來，及時(shí)反映問題、解決問題。在內(nèi)控措施方面，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在論證內(nèi)控措施合理性的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用各種控制方法，利用有限的資源設(shè)置出最有效的控制措施。針對(duì)其內(nèi)控措施的現(xiàn)狀，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注授權(quán)批準(zhǔn)控制和風(fēng)險(xiǎn)控制。對(duì)于授權(quán)批準(zhǔn)控制，權(quán)限的設(shè)置一定要與其職位相符，從而既避免效率不必要的降低，又達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理，則主要是改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，不能簡(jiǎn)單地僅靠主觀判斷，應(yīng)當(dāng)引入一些科學(xué)的評(píng)估技術(shù)，使評(píng)估結(jié)果更加可靠。

3.改進(jìn)內(nèi)控管理制度

基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)改進(jìn)其內(nèi)控管理制度，為內(nèi)控的有效執(zhí)行提供強(qiáng)有力的保障。內(nèi)控監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度是內(nèi)控管理體系中的重要組成部分，改進(jìn)內(nèi)控管理制度應(yīng)當(dāng)在重點(diǎn)關(guān)注這兩個(gè)方面的基礎(chǔ)上，兼顧內(nèi)控管理制度的其他方面，從而建立完善的內(nèi)控管理制度。內(nèi)控監(jiān)督是對(duì)內(nèi)部控制的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行的監(jiān)控活動(dòng)，目的是確保內(nèi)部控制相關(guān)制度規(guī)定得到全面系統(tǒng)的執(zhí)行。對(duì)于本身就具有自動(dòng)調(diào)整、自我約束的內(nèi)控措施和內(nèi)控活動(dòng)，無需再設(shè)置內(nèi)控監(jiān)督，只需要保證原有控制方法的科學(xué)性與合理性即可。內(nèi)控監(jiān)督主要是針對(duì)沒有自動(dòng)調(diào)整、自我約束的內(nèi)控措施和內(nèi)控活動(dòng)。從本質(zhì)上來講，內(nèi)控監(jiān)督也是完善內(nèi)部控制的一個(gè)組成部分，一套足夠完善的內(nèi)部控制體系無需額外的監(jiān)督就能自動(dòng)有效地執(zhí)行下去。為此，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先找出需要額外監(jiān)督的控制點(diǎn)和控制環(huán)節(jié)，再為其設(shè)置科學(xué)合理的內(nèi)控監(jiān)督方式。當(dāng)然，任何工作的高效完成都離不開恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施，內(nèi)部控制的建設(shè)和執(zhí)行也不例外。因此，基層公立醫(yī)院可以針對(duì)內(nèi)控建立明確的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異者給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)定者處以相應(yīng)的懲罰，從而提高員工積極性，打擊違規(guī)行為。有了完善的內(nèi)控管理體系做后盾，基層公立醫(yī)院的內(nèi)控制度一定能夠達(dá)到更好的效果。

四、結(jié)論

建立完善的內(nèi)部控制是基層公立醫(yī)院提高自身管理水平的有效措施。為了順應(yīng)改革趨勢(shì)，基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)其內(nèi)控缺陷采取相應(yīng)措施對(duì)其內(nèi)部控制進(jìn)行優(yōu)化。在內(nèi)部環(huán)境方面，基層公立醫(yī)應(yīng)當(dāng)重視組織文化的建設(shè)和機(jī)構(gòu)設(shè)置的改善；在控制力度上，則應(yīng)當(dāng)合理設(shè)置控制點(diǎn)，科學(xué)運(yùn)用各種內(nèi)控措施和內(nèi)控活動(dòng)，從而增強(qiáng)控制力度。此外，基層公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)改進(jìn)內(nèi)控管理制度，建立完善的內(nèi)控管理體系，為其內(nèi)部控制的全面執(zhí)行提供強(qiáng)有力的保障。健全的內(nèi)控體系將有利于基層公立醫(yī)院預(yù)防改革過程中的風(fēng)險(xiǎn)，提高自身的運(yùn)行效率，從而抓住改革的機(jī)遇，促進(jìn)自身發(fā)展。

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