李宏浙

【摘 要】：目的：比較低溫等離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術治療持續(xù)變應性鼻炎的臨床療效。方法：選取76例伴鼻中隔偏曲的變應性鼻炎患者，按時數(shù)字表法分為兩組，各38例，觀察組在鼻中隔矯正術后給予低溫低離子消融治療，對照組在鼻中隔矯正術后給予YAG激光治療，比較兩組治療效果及臨床癥狀評分。結(jié)果：觀察組術后4周、1年有效率均明顯高于對照組（97.37% VS 84.21%，94.74%% VS 71.05%）；噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評分均低于對照組（0.53±0.08 VS 0.96±0.11， 0.44±0.06 VS 0.98±0.13， 0.52±0.07 VS 0.95±0.11， 0.47±0.06 VS 0.86±0.09）。結(jié)論：低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術有助于改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

【關鍵詞】：鼻中隔矯正術 低溫等離子消融 YAG激光 變應性鼻炎

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指特異性個體與致敏原接觸后通過免疫球蛋白（IgE）介導的遞質(zhì)（主要是組胺）釋放，同時存在多種免疫活性細胞及細胞因子共同參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。臨床典型癥狀表現(xiàn)為清水樣鼻涕、陳發(fā)性噴嚏以及鼻塞、鼻癢。目前，雖然變應性鼻炎雖然采用藥物治療及免疫取得了較大進展，但仍然存在一些患者特別是同時伴有鼻中隔偏曲的患者治療療效不滿意[1]。本研究對收治的AR患者分別采用低溫低離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術治療，對其療效進行比較，旨在為AR臨床治療提供一定的資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月～2013年6月收治的76例伴鼻中隔偏曲的AR患者，其中男45例，女31例；年齡18～57歲，平均年齡（30.6±4.2）歲。所有患者均符合2004年蘭州中華醫(yī)學會耳鼻咽喉分會制定的“變應性鼻炎診治原則和推薦方案”[2]，且均伴有不同程度鼻中隔偏曲。在進行治療前，所有患者均采用抗組胺藥及激素類藥物治療，療效較差。鼻中隔偏曲類型：“棘”型彎曲12例、“S”型偏曲19例、“嵴”型彎曲6例、“C”型偏曲39例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例，兩組患者年齡、性別、鼻中隔偏曲類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用1%丁卡因腎上腺素棉片在鼻內(nèi)鏡直視下鼻腔粘膜充分表面麻醉后，于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處于用2%利多卡因（其中含1：1000鹽酸腎上腺素），下鼻甲侵潤麻醉；于黏膜與鼻中隔左側(cè)皮膚交界處作一弧形切口；用小剝離子由鼻腔頂起，至鼻腔底部止，分離左側(cè)黏軟骨膜，使需要切除的鼻中隔嵴突、骨棘或篩骨垂直板得以充分暴露；“田”字形分切偏曲的鼻中隔軟骨，將各小塊間切除間寬約2～4mm的軟骨條，同時將仍在對側(cè)黏軟骨膜附著的鼻中隔軟骨向中線推，從而使鼻中隔平直；間斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板之間的連接；自篩骨垂直板前緣開始進行對側(cè)黏骨膜分離；用咬骨鉗在充分分離后將偏曲的部分犁骨和篩骨垂直板切除；將鼻底的部分腭骨鼻嵴鑿除后，給予充分止血、復位黏骨膜，確定鼻中隔居中、平直后進行切口縫合。觀察組在鼻中隔矯正術后給予低溫低離子消融治療：采用來自德國的BM780Ⅱ型雙極低溫等離子射頻消融儀，功率設定為4擋，分別于下鼻甲前端、下緣以及后端選取2～3點，在黏膜下使用刀頭持續(xù)4～5s潛行1cm左右，發(fā)現(xiàn)下鼻甲縮小、鼻腔通氣好，則可結(jié)束手術，給予膨脹海綿填塞于雙側(cè)鼻腔，1周后進行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理。對照組在鼻中隔矯正術后給予YAG激光治療：將YAG激光光纖在鼻內(nèi)鏡直視下導入鼻腔后端，將光線尖端與蝶腭孔區(qū)對準后，對其黏膜進行燒灼，一般直徑為1cm左右，將蝶腭神經(jīng)切斷，然后采用YAG激光對鼻中隔前上方、游離緣下端、下鼻甲前端以及后方進行燒灼直至黏膜表面有白色表淺結(jié)痂形成，并且需要對鼻丘處粘膜進行燒灼。

1.3 療效判定標準

參照《變應性鼻炎的診斷和治療指南（2009年，武夷山）》中的臨床癥狀評分對治療4周后患者臨床癥狀進行評價：噴嚏：連續(xù)打噴嚏3-9次為1分、10-15次為2分、超過15次為3分；流涕：每日擤鼻次數(shù)少于4次為1分、5-10次為2分、超過10次為3分；鼻塞：偶發(fā)為1分，全天均用口呼吸為3分，兩者之間為2分；鼻癢：間歇發(fā)作為1分，伴有蟻行感、可以忍受為2分，癥狀難以忍受為3分。

根據(jù)積分下降指數(shù)評估治療效果，分為顯效（積分下降指數(shù)≥51 %）、有效（積分下降指數(shù)≥21 %）、無效（積分下降指數(shù)<20 %）三個等級，有效率為顯效加有效之和。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，臨床癥狀等計量資料用（ ±s）表示，采用t進行檢驗；治療效果等計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用卡方進行檢驗，以P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組術后4周顯效顯效33例，有效4例，術后1年時顯效28例，有效8例，均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床癥狀和體征評分比較

治療后，觀察組患者的噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

AR屬于一種Ⅳ型變態(tài)反應性疾病，其發(fā)病機制不僅與抗原抗體反應存在關系，同時與副交感神經(jīng)興奮性異常增高之間存在密切相關。翼管神經(jīng)及篩前神經(jīng)分布于鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁，均含有副交感神經(jīng)纖維，興奮時會有乙酰膽堿至局部釋放，導致血管擴張、血流增加、腺體分泌，造成患者出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻癢等癥狀[3]。鼻中隔偏曲與AR發(fā)病存在著密切關系，鼻中隔偏曲不僅會導致鼻腔機械性阻塞，同時能夠長期不平衡刺激兩側(cè)鼻腔，造成異常神經(jīng)反射，從而使臨床癥狀加劇。AR患者合并鼻中隔偏曲，一般均伴有雙下甲黏膜肥厚，下鼻甲黏膜中具有豐富的膽堿能神經(jīng)節(jié)細胞，其對于腺體的分泌和血管舒張具有重要作用。鼻丘被認為是AR發(fā)作的扳機點和敏感區(qū)[4]。

目前，雖然變應性鼻炎雖然采用藥物治療及免疫取得了較大進展，但仍然存在一些患者特別是同時伴有鼻中隔偏曲的患者治療療效不滿意。采用鼻中隔矯正術通過對部分副交感纖維的破壞、噴嚏反射弧傳入通路阻斷，使鼻對外界不良刺激的敏感性降低，從而有效改善患者臨床癥狀。YAG激光是通過激發(fā)高能量激光使組織瞬間升溫并發(fā)生凝固、分解、碳化。YAG激光的切割效率較高，但深度不宜把握，容易對周圍正常組織造成損害 [5]，本文研究中，對照組者治療后噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評分雖均<1，但仍明顯高于對照組，提示YAG激光切割術對患者臨床癥狀改善作用有限。

低溫等離子消融采用的是通過等離子刀帶電粒子所帶能力產(chǎn)生熱效應，分解靶組織中細胞打開分子鍵，使其成為低分子量氣體、小分子、原子的原理[6]。等離子電刀能夠?qū)囟染_控制在40～70℃，這樣不僅能夠使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮、組織減容，并且不會對表皮黏膜造成損傷。射頻消融術可以破壞副交感神經(jīng)末梢，使神經(jīng)末梢敏感性降低，減少肥大細胞脫顆粒過程，減少釋放乙酰膽堿，降低腺體分泌，減輕血管擴張，減輕炎癥反應，促進組織水腫吸收，縮小下鼻甲，改善鼻腔通氣[7]。本文研究表明，觀察組術后4周及術后1年治療療效均高于對照組，提示低溫等離子消融可有效持續(xù)變應性鼻炎的治療效果。

綜上所述，低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術有助于改善患者臨床癥狀，提高治療效果，當然這一結(jié)論有待于擴大樣本進行更深入的研究。

參考文獻

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