崔建生

【摘 要】 目的：探討游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄的遠(yuǎn)期療效。方法：選取2011年1月～2014年9月我院收治的肝膽管結(jié)石并狹窄患者47例，所有患者均采取游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療，分析治療效果。結(jié)果：殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石共8例（17.0%），經(jīng)膽道造口取石術(shù)治療，7例治愈，治愈率為87.5%（7/8）。11例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.4%。結(jié)論：游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄的遠(yuǎn)期療效良好，能夠有效提高患者的預(yù)后質(zhì)量，可在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 游離空腸通道式；膽道造口成形術(shù)；肝膽管結(jié)石并狹窄；遠(yuǎn)期療效

肝膽管結(jié)石是指膽管系統(tǒng)內(nèi)存在結(jié)石。調(diào)查結(jié)果顯示，肝膽管結(jié)石患者合并狹窄的發(fā)生率為23.58%，且肝膽管狹窄的發(fā)生率與手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)[1]。就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，手術(shù)療法是治療肝膽管結(jié)石的首選療法，但術(shù)后殘石率高、復(fù)發(fā)率高及二次手術(shù)率高，仍是手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的難點(diǎn)問題。有研究指出，游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)在治療肝膽管結(jié)石并狹窄方面有良好療效[2]。為了進(jìn)一步探討游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效，本文對(duì)我院2011年1月～2014年9月收治的47例肝膽管結(jié)石并狹窄患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年9月在我院接受治療的肝膽管結(jié)石并狹窄患者47例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)腹部CT掃描后確診，且伴有不同程度的肝功能損傷和內(nèi)膽管擴(kuò)張。排除臨床資料不完整的患者。入選患者中，男性26例，女性21例；年齡23～68歲，平均年齡（46.2±3.3）歲；肝內(nèi)膽管狹窄患者30例，肝外膽管狹窄17例；29例患者進(jìn)行肝葉不規(guī)則切除加結(jié)石消除并膽道造口成形術(shù)，另外18例患者則進(jìn)行結(jié)石清除加膽道造口成形術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)，手術(shù)步驟如下：①常規(guī)切開膽管后行取石術(shù)，于Treitz氏韌帶15cm處切取帶系膜上的游離空腸，切取長(zhǎng)度為6～8cm[3]，并對(duì)腸腔進(jìn)行常規(guī)消毒處理后將腸腔提至橫結(jié)腸上。②切開肝膽管狹窄處并進(jìn)行調(diào)整，將游離空腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，使空腸遠(yuǎn)側(cè)端與肝膽管相吻合，若吻合效果不佳應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。③吻合無誤后，使用可吸收手術(shù)線逐層縫合，并在腸腔外打結(jié)。④于游離空腸近側(cè)端常規(guī)置管后縫合，關(guān)閉腸腔，并將導(dǎo)管固定于腹部切口皮下位置，形成一條自皮下至膽道的導(dǎo)管通道。⑤對(duì)離斷后的空腸行端端吻合操作，使腸道正常通路恢復(fù)，同時(shí)將空腸游離部位的小腸系膜固定于橫結(jié)腸系膜上。⑥固定完畢后逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2 復(fù)發(fā)后的取石方法 術(shù)前進(jìn)行膽道造影，確定結(jié)石復(fù)發(fā)部位。局麻生效后在膽道造口體表部位行手術(shù)切口，將膽道造口的盲端切開2～3cm。根據(jù)膽道造影結(jié)果，使用取石鉗取出膽管內(nèi)結(jié)石。取石完畢后，使用生理鹽水進(jìn)行膽道沖洗，同時(shí)經(jīng)膽道造口放置導(dǎo)管，并逐層縫合腸壁和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)[4] 所有患者均進(jìn)行為期3年的隨訪，統(tǒng)計(jì)殘余結(jié)石率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)本組研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取百分率（%）表示。

2 結(jié) 果

本組研究中共選取47例膽道結(jié)石并狹窄患者，所有患者經(jīng)膽道造口成形術(shù)治療后均進(jìn)行3年隨訪。隨訪結(jié)果顯示，殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石共8例（17.0%），其中有2例患者（4.3%）為術(shù)后常規(guī)造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，另外6例患者（12.7%）均因結(jié)石復(fù)發(fā)后入院治療。8例患者均經(jīng)膽道造口取石術(shù)治療，7例患者（87.5%）治愈，另有1例患者由于膽管末端狹窄，改行經(jīng)腹切開取石和常規(guī)膽腸吻合術(shù)。隨訪過程中有11例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中3例患者主訴有陣發(fā)性腹痛，4例患者發(fā)生腹瀉，切口疝及腹脹各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.4%。

3 討 論

肝膽管結(jié)石的病因及病理較為復(fù)雜，在手術(shù)治療水平不斷提高的時(shí)代背景下，肝膽管術(shù)后殘石率仍超過35.0%，患者多需要進(jìn)行二次甚至多次手術(shù)治療，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。如何降低術(shù)后殘石率，提高二次手術(shù)的治療效果，始終是臨床醫(yī)師亟須解決的重點(diǎn)問題。

游離空腸通道式膽道造口術(shù)能夠?yàn)樾g(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石的二次治療創(chuàng)造有利條件，相較于常規(guī)的經(jīng)腹膽管切開取石而言，本術(shù)式在治療肝膽管結(jié)石并狹窄方面的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①手術(shù)多在局麻條件下進(jìn)行，能夠明顯降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。②取石時(shí)間無限制，若在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可及時(shí)經(jīng)膽道造口取出，在最短時(shí)間內(nèi)解除患者的生理和心理痛苦。③二次取石僅需切開皮膚和皮下空腸盲端，操作簡(jiǎn)便，且手術(shù)切口對(duì)患者的創(chuàng)傷小，手術(shù)的耐受性較高。④術(shù)后能夠經(jīng)膽道造口反復(fù)取石，直到結(jié)石完全取凈，取石次數(shù)不受限。

空腸通道式膽道造口術(shù)能夠在發(fā)揮良好治療效果的同時(shí)，有效避免傳統(tǒng)經(jīng)腹切開膽管取石并膽腸吻合術(shù)的弊端。膽道造口術(shù)后，與膽道造口相連的通道能夠在一定程度上對(duì)膽汁的流量進(jìn)行調(diào)控，若患者在術(shù)后發(fā)生膽總管末端梗阻，不僅能提高膽汁的儲(chǔ)存量，有效緩解膽道高壓，還能夠通過有效收縮增加膽道內(nèi)壓，為膽汁的正常流通提供有利條件。有學(xué)者指出，在這一條件下，有利于小體積殘余結(jié)石的排出，還能在一定程度上預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)[5]。應(yīng)用游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄，不僅對(duì)膽道結(jié)構(gòu)無不利影響，還能夠有效預(yù)防逆行膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量的提高有重要意義。

蔡偉在對(duì)肝膽管結(jié)石并膽管狹窄手術(shù)療效的研究中指出，膽道造口組的治療有效率為89.57%，明顯高于常規(guī)經(jīng)腹組的71.06%；且膽道造口組的不良反應(yīng)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率依次為16.7%和14.5%，均低于常規(guī)組的34.8%和29.6%[6]。本組研究提示，在應(yīng)用游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療后，肝膽管結(jié)石并狹窄患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率為17.0%，治愈率為87.5%，與蔡偉的研究結(jié)果均無較大差異；本組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為23.4%，明顯高于蔡偉的研究結(jié)果，推測(cè)其原因與入選患者的身體狀況有關(guān)。

綜上所述，臨床上在治療肝膽管結(jié)石并狹窄時(shí)，采取游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)，能夠提高結(jié)石的清除效果，有效去除病灶，很好地實(shí)現(xiàn)了反復(fù)取石，患者的遠(yuǎn)期療效良好，值得在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 谷建斌，李振符，張國(guó)欣，等.皮下通道型游離空腸肝膽管成形術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，18（12）：2404-2405.

[2] 周鳳蓮，曹建萍.游離空腸袢膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄的手術(shù)配合[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，16（4）：129.

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[5] 吳思源，王曉榮，朱廂南，等.游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄的體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2003，15（4）：247-248.

[6] 蔡偉.手術(shù)治療肝膽管結(jié)石并膽管狹窄的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，16（2）：178-181.