劉鳳群 王斌

摘要：通過對醫(yī)保監(jiān)管審核中發(fā)現(xiàn)的缺陷病歷分析，建立病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平的提高。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；病歷；質(zhì)量控制

病歷作為醫(yī)療文書檔案，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價依據(jù)，具有法律效應(yīng)[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)保"第三方付費(fèi)"模式的運(yùn)行，病歷成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用是否規(guī)范的重要依據(jù)[2]。為減少醫(yī)保審核扣款，確保醫(yī)、保、患三方的利益，我院針對醫(yī)保監(jiān)管審核制度建立了病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，取得了一定成效。

1 醫(yī)保病歷存在的問題

2009～2012年，醫(yī)保主管部門對我院2568份醫(yī)保病歷進(jìn)行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地區(qū)條件限制，我院尚未完全實(shí)行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發(fā)生。醫(yī)生在電子病歷書寫過程中，因復(fù)制粘貼操作導(dǎo)致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。

1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫(yī)囑等級護(hù)理級別不吻合；②上級醫(yī)師查房次數(shù)與病程記錄不一致；③手術(shù)記錄、護(hù)理記錄未全面反映醫(yī)用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫(yī)囑與治療時間不吻合。

1.3醫(yī)囑相關(guān)缺陷 ①漏下檢查、治療等醫(yī)囑，造成無醫(yī)囑實(shí)施了相關(guān)檢查治療；②有?？茩z查醫(yī)囑，病程記錄未詳細(xì)反映出每天?？茩z查的結(jié)果。

1.4輔助檢查相關(guān)缺陷 ①特殊檢查報(bào)告單報(bào)告的檢查部位與收費(fèi)不一致；②病歷中缺相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，尤為突出的問題是檢驗(yàn)報(bào)告單未按檢查順序粘貼歸檔。

2 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法

醫(yī)保監(jiān)管審核賦予了醫(yī)保病歷更多的內(nèi)涵要求，為適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管要求，確保醫(yī)院正常的利益，醫(yī)院采取了加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強(qiáng)化自控意識，突出環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)量管理評價等措施，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

2.1加強(qiáng)政策培訓(xùn) 通過全院講課、崗前培訓(xùn)、科室早交班、制定醫(yī)保宣傳手冊、網(wǎng)上專欄等多種形式開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識，掌握醫(yī)保監(jiān)管審核重點(diǎn)，積極主動參與到病歷的質(zhì)量控制中來。

2.2規(guī)范就醫(yī)流程 ①針對病歷首頁基礎(chǔ)信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認(rèn)真核對并填寫身份證號碼或醫(yī)保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補(bǔ)填，以利于及時發(fā)現(xiàn)糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報(bào)告單簽收手續(xù)，督促主管醫(yī)生及時將報(bào)告單歸入病歷，減少報(bào)告單丟失；③完善各類記錄簽字手續(xù)。如自費(fèi)或單筆費(fèi)用超過500元以上的部分支付費(fèi)用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規(guī)范設(shè)計(jì)各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監(jiān)測記錄單等。做到醫(yī)囑單、報(bào)告單、各類記錄單和收費(fèi)單的一致性。

2.3加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控 ①不斷提高病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院按照醫(yī)保監(jiān)管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規(guī)范，強(qiáng)調(diào)病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單要充分反映醫(yī)囑內(nèi)容和收費(fèi)事項(xiàng)，保證病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、及時性、規(guī)范性，盡力減少有操作、有收費(fèi)無記錄的情況；②強(qiáng)化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理?？剖抑魅?、副主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)隨時監(jiān)控科室在院病歷的質(zhì)量，督促主管醫(yī)生及時書寫完成病歷和檢查報(bào)告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網(wǎng)上病歷質(zhì)控?cái)?shù)質(zhì)量與科主任考評掛鉤。質(zhì)控科對在院病歷實(shí)施實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時在網(wǎng)上發(fā)出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標(biāo)考評；③嚴(yán)把病歷終末質(zhì)控關(guān)。質(zhì)控科按照病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，對歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，按月考評，并將結(jié)果通報(bào)各科室，達(dá)到病歷質(zhì)量的反饋控制，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.4以監(jiān)管審核促進(jìn)質(zhì)量提升 ①認(rèn)真對待監(jiān)管審核。由于疾病診療過程往往在前期進(jìn)行，而醫(yī)保監(jiān)督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現(xiàn)場抽查，科室均抽調(diào)專人配合，積極與醫(yī)保檢查審核人員進(jìn)行溝通，對相關(guān)事項(xiàng)給予解釋，尤其是?？朴盟?、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進(jìn)措施。醫(yī)院醫(yī)保辦對監(jiān)管審核中提出的問題進(jìn)行分析匯總，及時向醫(yī)院匯報(bào)，制定改進(jìn)措施。同時，將檢查結(jié)果反饋相關(guān)科室，并督促改進(jìn)措施落實(shí)。

3 改進(jìn)效果

通過不斷完善內(nèi)控措施，醫(yī)院醫(yī)保病歷資料明顯完善，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有了顯著提升，缺陷病歷數(shù)量明顯減少，缺陷率持續(xù)降低（見表1）。收到了在本市同級醫(yī)院中，抽檢病歷次數(shù)最少，病歷份數(shù)最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫(yī)院管理規(guī)范的良好形象，連續(xù)多年評為醫(yī)保優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 結(jié)論

醫(yī)院是實(shí)施醫(yī)保制度下尋求各方利益的匯交點(diǎn)，并與醫(yī)保制度存在著相互依賴相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系[4]。病案管理是醫(yī)保工作的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的病案管理，真實(shí)完整的病案資料是醫(yī)保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質(zhì)量直接影響著國家、醫(yī)院、患者三方的利益。病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)貫穿于患者就醫(yī)的整個過程，使醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實(shí)，使醫(yī)保病歷管理工作更加規(guī)范化，確保了醫(yī)保政策落實(shí)到位，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)利益實(shí)現(xiàn)了最大化。

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編輯/哈濤