談陳誠

[摘 要]近年來新農(nóng)合政策的大力實施對農(nóng)民家庭看病帶來的實惠已不言而喻，但是其對農(nóng)村家庭的整體影響還不甚明了。本文從農(nóng)村家庭脆弱性角度出發(fā)，分析新農(nóng)合政策在降低農(nóng)民脆弱性和維持家庭的穩(wěn)定性方面所發(fā)揮的作用與不足，并提出相應的建議。

[關(guān)鍵詞]新農(nóng)合作用；農(nóng)村家庭；脆弱性

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）20-0173-02

1 新農(nóng)合與農(nóng)村家庭的脆弱性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）作為“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病為主”的農(nóng)民保障制度已獲大多數(shù)農(nóng)民的認可。在新醫(yī)改全面啟動的背景下，新農(nóng)合的目標是有效減輕農(nóng)村家庭就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”以及為農(nóng)民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。農(nóng)村合作醫(yī)療分為以集體為主導和市場化供給兩個模式，現(xiàn)行的新農(nóng)合制度主要以市場供給為主。

脆弱性是一個表達生計的概念。世界銀行認為，脆弱性是指個人或家庭面臨某些風險的可能，以及由于遭遇風險而財富損失或生活質(zhì)量下降到某一社會公認水平之下的可能。脆弱性包含兩個方面的內(nèi)容，即遭受沖擊的可能和抵御沖擊的能力，脆弱性是兩者相比較的結(jié)果[ZW（]韓崢.脆弱性與農(nóng)村貧困[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2004（10）：8.[ZW）]。就城鄉(xiāng)差異來看，農(nóng)村群體相對貧困，并且有相當一部分人處于絕對貧困狀態(tài)。農(nóng)村家庭往往缺乏應對疾病特別是大病帶來的沖擊的能力，在沖擊出現(xiàn)時，他們往往表現(xiàn)為損失最大、恢復最慢，呈現(xiàn)較高的脆弱性。

2 新農(nóng)合對降低農(nóng)村家庭脆弱性的作用

新農(nóng)合對農(nóng)村家庭脆弱性發(fā)揮降低作用的前提是農(nóng)村家庭已經(jīng)被新農(nóng)合制度所覆蓋，發(fā)揮的直接作用是新農(nóng)合有效減輕了農(nóng)村家庭的醫(yī)療費用負擔，至于新農(nóng)合對農(nóng)村家庭脆弱性的降低程度可間接從農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度得到反映。為了解新農(nóng)合的制度性作用，筆者選取了中部省份某一貧困縣下的一行政村的30戶農(nóng)村家庭進行了訪談[ZW（]這30戶家庭的選取依據(jù)是2011—2013年家庭成員有住院治病的經(jīng)歷。[ZW）]。

2.1 新農(nóng)合對所訪談家庭的覆蓋程度

所訪談的30戶農(nóng)村家庭共計有家庭成員186人，共有21人未參加新農(nóng)合。其中有3人屬于計劃生育超生兒童，無戶口，所以無法參加新農(nóng)合；另外2位老人因慢性病常年服藥而并未在報銷范圍內(nèi)，故覺得參加新農(nóng)合無用，中途沒有續(xù)交保險費而自動退保；還有16人加入了城市戶籍只需要繳納城鎮(zhèn)居民或職工醫(yī)療保險。這30戶家庭總的新農(nóng)合參合率約為97%，這已經(jīng)相當接近新農(nóng)合參合率100%的目標，僅從參合率來看新農(nóng)合對于農(nóng)村家庭幾乎已實現(xiàn)了應保盡保。

2.2 新農(nóng)合對所訪談家庭的保障程度

新農(nóng)合對農(nóng)村家庭的保障程度主要可以從起付線、受益人次、實際補償率等方面來衡量。被訪談的30戶家庭的患病成員因為住醫(yī)院類型不同，起付線差異也較大，最高為1200元（省級四類醫(yī)療機構(gòu)），最低200元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。在選擇省級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院上，這30戶家庭各占一半。從省級醫(yī)療機構(gòu)的平均起付線來看，占農(nóng)戶家庭年均收入的比重約為5%，作為進入醫(yī)院治療的門檻費，這是一個較大的醫(yī)療負擔。這30戶村民從2011—2013年階段的平均受益人次約100人次/年，包括各級醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院人次。這樣的受益人次水平達不到平均每人每年受益一次的標準，因為其中還包括多個單人重復受益的情況?？傮w來說新農(nóng)合制度的實際補償率是在持續(xù)提高的。根據(jù)所訪談的資料，2011年住院治病的農(nóng)戶最高實際報銷比例約為42%，最低為0%（其中有新生嬰幼兒生病、車禍致傷），實際平均報銷比例為28%左右，整體報銷比例還處在較低的水平；2012年最高實際報銷比例為80%多，最低約為28%，平均在43%左右；2013年最高實際報銷比例有達到90%的，最低為36%，平均水平約為60%。這一組數(shù)據(jù)因為病種、住院類型等不同并不具備很強的可比性，但是總體來看實際補償比在不斷提高，農(nóng)民的受益水平也在不斷提升。但是從農(nóng)民家庭的實際醫(yī)療支出來看并未顯著降低，因在市場化背景下新農(nóng)合制度中存在著利益博弈，作為醫(yī)療主體的醫(yī)院一方總是想實現(xiàn)利益最大化，導致其作為醫(yī)療服務供給者的行為發(fā)生扭曲，使總的醫(yī)療服務費用在不斷上漲，從而部分抵消了新農(nóng)合的經(jīng)濟補償效果。

2.3 被訪談家庭對新農(nóng)合的滿意度

首先，農(nóng)民家庭從新農(nóng)合制度的實際補償中所得到的收益是影響農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度的關(guān)鍵因素，收益越大，滿意度越高。新農(nóng)合的報銷比例呈持續(xù)上漲趨勢，確實減輕了農(nóng)民的整體醫(yī)療負擔。但是在實際報銷過程中，能否報銷及報銷多少一方面有具體制度的規(guī)定，另一方面還要取決于農(nóng)村家庭與院方的人際關(guān)系。為此，有幾個家庭抱怨了制度的不公平，他們認為家里有關(guān)系的村民報銷比例至少高出10%。其次，在新農(nóng)合制度運行情況下，病人能否得到及時有效的醫(yī)療救治服務也是重要因素。新農(nóng)合的目的就在于使農(nóng)民“能看病、看好病”，但在訪談過程中有不少村民談到新農(nóng)合的醫(yī)療救治范圍較窄，大部分的慢性病都不在醫(yī)保報銷行列，不能全面滿足農(nóng)民群眾的看病需求。更有村民反映由于醫(yī)療預防性較差，導致農(nóng)村家庭成員生病往往由小病扛成大病，原先基層醫(yī)療機構(gòu)可能解決的問題必須到省級醫(yī)療機構(gòu)才可以解決，進而花費更多的醫(yī)療費用。如村民張某，30歲，在省城打工，兩年前（2011年）頸部長出一個包塊，自己到藥店買了點消炎藥服用后等癥狀得到緩解之后便不在意，今年（2013年）頸部包塊再次長出，到省城醫(yī)院檢查為淋巴癌。每年約10萬元錢的治療費用讓這樣的農(nóng)村家庭不堪重負。按照世界衛(wèi)生組織的標準，居民到最近醫(yī)療點距離超過5km以上，就意味著無法及時獲得相應的醫(yī)療服務。根據(jù)這個標準，此次訪談的30戶村民跨越3個行政村，共有4個醫(yī)療點，2個村衛(wèi)生室，1個公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，1個私立鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院。每個村到達最近的醫(yī)療點都沒有超過5km，這有利于保證村民及時得到相應的醫(yī)療服務，這種就醫(yī)的便利性也使得村民較為滿意。

3 改進新農(nóng)合政策的措施建議

針對新農(nóng)合在保障農(nóng)民獲得醫(yī)療服務，降低農(nóng)村家庭脆弱性的過程中出現(xiàn)的具體問題和不足，建議從以下幾個方面著手改進。

3.1 進一步提高新農(nóng)合覆蓋率，確保應保盡保

老人和兒童應該是新農(nóng)合重點關(guān)注的對象，但新農(nóng)合卻將一些更需要保障的老人和嬰幼兒排斥在了制度之外，這脫離了制度設(shè)計的初衷。如果不把這類群體全部納入新農(nóng)合范圍之內(nèi)，將會明顯增加農(nóng)村家庭的醫(yī)療負擔，提高家庭的脆弱性程度。對于農(nóng)村老人特別是五保、低保老人要進行徹底的調(diào)查，確保應保盡保。建議對于新生的嬰幼兒可隨父母直接參保而無需辦理更復雜的手續(xù)即可獲得新農(nóng)合的保障，目前這一點也正在改進實施。農(nóng)村家庭超生嬰幼兒面臨高額的社會撫養(yǎng)費征繳，往往選擇避費不上戶口進而無參合資格，這樣的嬰幼兒如果患有大病或殘疾就得不到新農(nóng)合的保障。如村民鄭某家里超生的小孩患有先天性腦癱，由于一開始無戶口、未參合導致孩子十多年的醫(yī)藥費用全部由自己承擔，給家庭帶來極大的經(jīng)濟負擔，由此建議超生嬰幼兒的參合資格與戶口脫鉤。

3.2 合理調(diào)整起付線標準，提高實際報銷比例

起付線的作用在于分散醫(yī)療服務受眾群體的流向和規(guī)模，達到醫(yī)療資源的合理均衡利用。其制定的標準是各級醫(yī)療機構(gòu)的人均醫(yī)療費用，層級越高的醫(yī)院起付線越高。起付線的高低對農(nóng)民醫(yī)療負擔的大小有直接的影響，對于許多有大病情況的農(nóng)村家庭，起付線在接受醫(yī)療服務的初始階段便加重了農(nóng)村家庭的醫(yī)療費用負擔，因為大病往往在省內(nèi)高層次的醫(yī)療機構(gòu)才能實施救治，起付線也高得多。其次，住院治療的費用動則幾千上萬元，尤其是大病病人更要花費十幾萬到幾十萬元的醫(yī)療費用，除去不可報銷的醫(yī)療服務和藥物及治病過程中的其他費用，即使名義報銷比例達到80%多甚至90%多的高度，農(nóng)村家庭實際花費的醫(yī)療費用仍然較多。因此要放寬減免起付線的政策范圍，合理降低起付線水平，保證城鄉(xiāng)居民平等就醫(yī)。另外要在控制醫(yī)療費用過快增長的前提下切實提高新農(nóng)合的實際報銷比例。

3.3 改進新農(nóng)合激勵機制，規(guī)范醫(yī)療市場行為

新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在于有一套提高新農(nóng)合活力的激勵和規(guī)范機制，保證新農(nóng)合的正確發(fā)展方向。首先要確保有一個長期穩(wěn)定增長的籌資機制，新農(nóng)合基金的使用效果要發(fā)揮的更好。其次，鑒于農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展歷史過程的曲折性和反復性，建議制定一部關(guān)于新農(nóng)合的專門法律，明細新農(nóng)合各方主體的權(quán)利與義務。政府要做好新農(nóng)合政策的完善和基金的籌集、使用與監(jiān)管，將農(nóng)民的醫(yī)療服務回歸公益性；醫(yī)療機構(gòu)在獲得醫(yī)療財政性補貼的同時要明晰責任，堅持醫(yī)德至上的理念，克制自己作為醫(yī)療供給者的不規(guī)范行為；農(nóng)民作為新農(nóng)合的受益者，既要堅持維護自身的醫(yī)療權(quán)益，又要積極參與新農(nóng)合的運行過程。

3.4 鼓勵“預防為主，防治結(jié)合”，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

現(xiàn)在多數(shù)農(nóng)民的死亡都是因病致死，且大多數(shù)為癌癥，建議在省范圍內(nèi)建立大病（重?。┙y(tǒng)籌基金，逐步提升大病統(tǒng)籌層級和保障能力。農(nóng)村的醫(yī)療預防服務當前幾乎為零。原因是：第一，基層醫(yī)療服務人手、設(shè)備不足，無法解決大規(guī)模農(nóng)民群體的體檢安排；第二，農(nóng)民不能認識到體檢的重要性且不會主動到基層醫(yī)療機構(gòu)接受體檢。解決這一問題，首先需要將這一項目作為一種常規(guī)性制度安排；其次做好宣傳，勸服農(nóng)民分批定期的到最近的醫(yī)療點進行體檢；最后做好體檢的反饋，向村民說明針對身體健康問題如何進行下一步治療。當病人需要接受治療時，醫(yī)療機構(gòu)需要提供及時、經(jīng)濟、可靠的醫(yī)療服務。

參考文獻：

[1]孟宏斌.利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運行困境分析[J].中國人口·資源與環(huán)境，2011（8）：9-13.

[2]趙蔚蔚，于長永.新型農(nóng)村合作醫(yī)療福利效應研究[J].人口與經(jīng)濟，2012（2）：87-92.