雷鳳琴　商璀

摘要：目的 探討重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）中嚴(yán)重多發(fā)傷合并全身感染患者行連續(xù)性血液濾過(guò)凈化（continuous blood purification，CBP） 治療發(fā)生并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防對(duì)策。方法 總結(jié)ICU2012年1月～12月115例嚴(yán)重多發(fā)傷合并全身感染患者床旁行CBP治療發(fā)生并發(fā)癥的臨床資料及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 115例患者中死亡13例，放棄治療18例，余84例患者行CBP治療12～24h后癥狀、體征及水電解質(zhì)紊亂均有明顯改善。所有患者在CBP治療期間發(fā)生的并發(fā)癥：導(dǎo)管感染10例，意外拔管2例，管路及濾器凝血4例，體溫過(guò)低12例，低血壓16例。結(jié)論 多發(fā)傷合并全身感染患者行CBP治療對(duì)清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素、替代腎臟功能糾正水電解質(zhì)紊亂有較好的臨床效果，但也帶來(lái)了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理、重視生命體征及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)提高治療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性血液凈化；多發(fā)傷；感染；護(hù)理

ICU（intensive care unit）收治大量的多發(fā)傷患者，此類患者常伴有不同程度的全身感染或局部傷口感染，并引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），易繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。連續(xù)性血液濾過(guò)凈化（continuous blood purification，CBP）在創(chuàng)傷、感染等重癥患者救治中的作用已獲得證實(shí)，但危重患者床邊行CBP治療時(shí)發(fā)生并發(fā)癥如：導(dǎo)管相關(guān)感染、意外拔管、管路及濾器、凝血、低體溫等的預(yù)防是護(hù)理的難點(diǎn)也是重點(diǎn)。我科自ICU2012年1月～12月共115例患者開展連續(xù)性血液濾過(guò)凈化（CBP）治療技術(shù)以來(lái)，護(hù)士完成培訓(xùn)后在醫(yī)生指導(dǎo)下完成技術(shù)操作，給ICU護(hù)理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)及進(jìn)步，在預(yù)防CBP并發(fā)癥取得了較好的效果：

1 資料與方法

1.1一般資料 115例患者中男82例，年齡4～79歲，平均42.23歲，CBP治療時(shí)間為12～431 h，平均73.26h，APACHE II評(píng)分平均為22分；女33例，年齡6～82歲，平均49.65歲，CBP治療時(shí)間為16～242 h，平均53.2h，APACHEⅡ評(píng)分平均為22分。所有病例均為確診嚴(yán)重多發(fā)傷合并全身或局部傷口感染出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)者。

1.2方法 所有患者使用金寶prismaflex連續(xù)性腎臟替代機(jī)，成人使用金寶M100管路及濾器配套，兒童使用金寶M60管路及濾器配套，采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式，并根據(jù)患者的生化、腎功及酸堿平衡設(shè)置血流量，超濾量等。

1.3操作方法

1.3.1血管通路建立采用艾貝爾雙腔血液透析導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立血管通路，穿刺處用3M10*12透明敷貼保持局部無(wú)菌，動(dòng)、靜脈管路連接處于無(wú)菌紗布包裹，防止污染。

1.3.2佩戴無(wú)菌手套按血液凈化機(jī)界面提示安裝管路及濾器。

1.3.3管路預(yù)沖用血液濾過(guò)置換液及生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖（根據(jù)患者凝血功能加入適量抗凝劑）后，與血管通路連接。

1.4結(jié)果 115例患者中死亡13例，放棄治療18例，余84例患者行CBP治療12～24h后局部感染癥狀緩解，全身炎癥反應(yīng)減輕，水電解質(zhì)紊亂及腎臟功能均有明顯改善。所有患者在CBP治療期間發(fā)生的并發(fā)癥：導(dǎo)管感染5例，意外拔管1例，管路及濾器凝血2例，體溫過(guò)低10例，低血壓5例。

2 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.1體溫過(guò)低的護(hù)理 體溫過(guò)低即體溫低于正常值（腋溫36℃）是ICU患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，我科的老年患者或顱腦損傷的患者還有體溫不升（低于35℃）的現(xiàn)象，而過(guò)低的體溫會(huì)加重凝血功能障礙與代謝性酸中毒[2]。金寶血液凈化機(jī)配套的管路加溫器在溫度調(diào)至最高42℃時(shí)仍不能緩解患者體溫過(guò)低的情況，因此我科使患者持續(xù)臥升溫墊，設(shè)置升溫墊恒溫在39℃，并予加蓋鼓風(fēng)式復(fù)溫毯，設(shè)置溫度在38～41℃，以緩解患者體溫過(guò)低的情況。

2.2導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防護(hù)理

2.2.1保持ICU環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，保證空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

2.2.2醫(yī)生進(jìn)行深靜脈管道穿刺時(shí)，護(hù)士在旁協(xié)助監(jiān)督，嚴(yán)格無(wú)菌操作用0.5%葡萄糖酸氯已定溶液清洗周圍皮膚（以穿刺部位為圓心、直徑20cm的范圍），股靜脈穿刺前須備皮；穿刺時(shí)采用最大屏障化，將無(wú)菌治療巾覆蓋患者全身，只露出穿刺部位，再用0.5%的葡萄糖酸氯已定溶液以順時(shí)針一逆時(shí)針一順時(shí)針順序消毒皮膚，直徑>15cm。在行CBP治療期間，運(yùn)用3M10*12透明敷料覆蓋，常規(guī)3～7d更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。

2.2.3血管通路的護(hù)理 保證血管通路的暢通，防止管道受壓、扭曲、折疊。導(dǎo)管的護(hù)理非常重要.使用前應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌換藥：管腔內(nèi)各抽出1.5ml廢液.管腔如有堵塞應(yīng)抽出血凝塊，切不可推入血管內(nèi)，無(wú)效予以拔管后重新置管。使用后應(yīng)先用生理鹽水20ml將管腔內(nèi)的血液沖洗干凈，再用常規(guī)肝素（0.2%），方法為每腔內(nèi)注入1.5 ml。盡量避開從導(dǎo)管給藥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸入、取血標(biāo)本等操作。以免增加感染途徑。

2.3管路及濾器凝血的預(yù)防性護(hù)理 多發(fā)傷的患者創(chuàng)傷后由于應(yīng)激、休克和缺氧等可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，引發(fā)機(jī)體高凝血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） [3]。

2.3.1在高凝狀態(tài)時(shí)需要應(yīng)用抗凝劑。首先采用普通肝素鹽水（2%）1000～2000ml預(yù)沖管路及濾器，可有效地減少濾器凝血的發(fā)生。然后使用低分子肝素，低分子肝素（Low molecular weight heparins，LMWH）是由UFH解聚得到的凝血酶間接抑制，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，具有劑量依賴性的清除機(jī)制[4]。低分子肝素或法安明針（每支5000U）首劑2500U靜推，3h后維持250U/h。

2.3.2在DIC的第三期繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)期，此期出血明顯，全身肝素化有引起或加重出血的危險(xiǎn)[5]，在進(jìn)行CBP治療時(shí)采用無(wú)肝素化，可用普通肝素鹽水l000-2000ml預(yù)充管路及濾器，放掉再用生理鹽水沖洗濾器，透析中每2小時(shí)用200 ml生理鹽水沖洗濾器和管路，血流量維持在180～200 ml/min。采用前稀釋法補(bǔ)充置換液、盡量避免在循環(huán)管道輸血及使用白蛋白，脂肪乳劑以減少凝血的可能性。沖洗時(shí)同時(shí)觀察濾器顏色。正常治療時(shí)濾器顏色應(yīng)呈均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條線，提示濾器有凝血應(yīng)及時(shí)更換，防止管路及濾器凝血導(dǎo)致無(wú)法回血。

2.4意外拔管的預(yù)防

2.4.1在管道上覆蓋10 cm×12 cm的透明貼膜，并予導(dǎo)管固定裝置安置在導(dǎo)管分叉處，確保導(dǎo)管固定牢靠。

2.4.2對(duì)于Glasgow評(píng)分8～10分的患者。予以肢體約束，雙手帶約束手套并固定于約束帶上；出現(xiàn)煩躁癥狀者，遵醫(yī)囑給予有效鎮(zhèn)靜，預(yù)防意外拔管。

2.5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 預(yù)沖管路，預(yù)防突發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變。ICU患者持續(xù)行生命體征監(jiān)測(cè)及CVP監(jiān)測(cè)，體溫測(cè)量1次/h，記錄每小時(shí)尿量；結(jié)果有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，定時(shí)予生理鹽水沖洗濾器期間，防止容量負(fù)荷過(guò)重，嚴(yán)格記錄出入量，可根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)患者超濾量。根據(jù)患者的病情需要，遵醫(yī)囑執(zhí)行生化、腎功、血?dú)夥治龅臋z測(cè)，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果。

3 基礎(chǔ)護(hù)理

保持室內(nèi)環(huán)境溫度適宜，血濾期間患者的置管側(cè)肢體適度制動(dòng)，翻身時(shí)注意避免過(guò)度牽拉血濾管路。多發(fā)傷患者生活基本不能自理，一切生活所需都需護(hù)士幫助。故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。定時(shí)翻身，保持床單位整潔、干燥、無(wú)皺，勤換衣褲、被褥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

4 心理護(hù)理

ICU患者病情危重，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，且患者及其家屬對(duì)CBP治療比較陌生，加上大量血液被引出體外，這些都能增加患者的緊張和恐懼。此時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)治療前的健康教育，使患者對(duì)CBP治療有初步認(rèn)識(shí)，使之配合治療。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療的治愈的例子.幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。

5 討論

用于血液透析的中心靜脈導(dǎo)管的感染率約為10%，無(wú)臨床癥狀的血液透析導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率達(dá)到10%～55%，經(jīng)股靜脈置管比經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生感染的概率高[6]，對(duì)于防止導(dǎo)管相關(guān)性感染提出了更高的護(hù)理要求。部分患者在接受CBP治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此在行CBP治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)準(zhǔn)醫(yī)囑使用升壓藥，保證患者有效的循環(huán)血量，并根據(jù)監(jiān)測(cè)情況隨時(shí)調(diào)整血液流量，維持安全有效的機(jī)體平衡。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)重，導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)失控過(guò)度大量地釋放，而接著的手術(shù)又進(jìn)一步加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），繼而誘發(fā)加重已出現(xiàn)或潛在的多臟器功能障礙綜合（MODS），運(yùn)用CBP治療是清除機(jī)體炎性介質(zhì)的有效方法，但也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理工作就是將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，縮短患者的治療時(shí)間，盡早康復(fù)。

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編輯/劉小燕