楊耀芳等

【摘要】目的：了解上海市某區(qū)國家基本藥物中頭孢菌素類抗生素應(yīng)用的現(xiàn)狀及用藥特點(diǎn)，為貫徹落實(shí)國家基本藥物制度提供參考。方法 統(tǒng)計(jì)17家醫(yī)院2012年頭孢菌素類抗生素集中采購數(shù)據(jù)，采用購藥金額排序法、用藥頻度（defined daily doses ，DDDs）排序法和限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC），對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院用具體品種進(jìn)行分析。結(jié)果 2012年基本藥物中頭孢菌素類抗生素購藥金額占全部頭孢菌素類抗生素99.45%，一級(jí)醫(yī)院以口服劑型為主99.04%；二、三級(jí)醫(yī)院以注射劑型為主，分別為74.30%和84.62%；三個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院DDDs排序第1均是頭孢呋辛酯（口服劑型）一級(jí)醫(yī)院最高為48.17；一、二、三級(jí)醫(yī)院口服與注射的DDC分別是5.04元/4.93元；6.03/元/ 47.81元和5.99元/64.11元。結(jié)論 配備與使用國家基本藥物中頭孢菌素類抗生素作為抗感染治療的首選藥，符合國家基本藥物制度。

【關(guān)鍵詞】國家基本藥物；頭孢菌素類；用藥頻度； 限定日費(fèi)用； 用藥分析

【中圖分類號(hào)】R978.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0006-01

基金項(xiàng)目 上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局資助立項(xiàng)課題（編號(hào)2013MW60）

自20 世紀(jì)60年代頭孢噻吩上市以來，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已有近70個(gè)品種用于臨床，其用藥量居各類抗菌藥物首位。從《國家基本藥物目錄》2009版的307個(gè)品種，到2013年3月13日原衛(wèi)生部印發(fā)了2012年版《國家基本藥物目錄》（原衛(wèi)生部令第93號(hào)）增至520個(gè)品種中，頭孢菌素類抗生素從4個(gè)品種增加到6個(gè)品種?，F(xiàn)將2012年上海市某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合集中采購的藥品中，對(duì)照《國家基本藥物目錄》以頭孢菌素類抗生素相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為推動(dòng)基本藥物的優(yōu)先使用提供依據(jù)。

1數(shù)據(jù)與藥品

1.1 數(shù)據(jù)來源 取自上海市某區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合集中采購的2012年西藥金額。含三級(jí)醫(yī)院1家，二級(jí)醫(yī)院2家和一級(jí)醫(yī)院12家。

1.2 基本藥物 根據(jù)《國家基本藥物目錄》2009年版[1]頭孢菌素類有4個(gè)品種，分別是：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松， 2012年版[2]增加2個(gè)品種：頭孢拉定、頭孢他啶，共6個(gè)品種。

2 方法與結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)頭孢菌素類抗生素購藥金額

2.1.1 不同級(jí)別醫(yī)院采購總金額 根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院采購各種頭孢菌素類抗生素，按藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額等進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)。

2.1.2 構(gòu)成比1統(tǒng)計(jì) 各品種金額占該級(jí)別醫(yī)院頭孢菌素類藥物金額的份額，如二級(jí)醫(yī)院頭孢呋辛鈉（注射劑型）19.12%=187.04/（7.46+187.04+166.97+76.89+5.09+231.41+298.16+5.03）*100%，見表1。

2.1.3 構(gòu)成比2統(tǒng)計(jì) 一、二、三級(jí)醫(yī)院金額占同一品種金額的份額，如一級(jí)醫(yī)院頭孢氨芐（口服劑型）75.97%=126.95/（32.70+7.46+126.95）*100%，見表1 。

2.1.4 總構(gòu)成比統(tǒng)計(jì) 每個(gè)品種金額占全部頭孢菌素類藥物總金額的份額，如三級(jí)醫(yī)院頭孢氨芐（口服劑型）1.40%=32.70/（844.77+978.04+521.06）*100%，見表1

2.1.5 前三位品種構(gòu)成比統(tǒng)計(jì) 不同級(jí)別醫(yī)院購藥金額分別占前三位品種總金額份額，見圖1。

2.1.6 不同劑型品種構(gòu)成比統(tǒng)計(jì) 不同劑型、不同規(guī)格的每個(gè)品種金額占該品種總金額的份額見表2，其每個(gè)品種分別以單個(gè)英文字母代替，有關(guān)該品種的具體信息，詳見表4。

由表1、圖1中可以看出，不同級(jí)別醫(yī)院的購藥金額位居第一位的是頭孢他啶（注射劑型），其占該品種購藥金額構(gòu)成比依次是三級(jí)醫(yī)院（52.97%）二級(jí)醫(yī)院（47.03%）；頭孢呋辛酯（口服劑型），其占該品種購藥金額構(gòu)成比依次是一級(jí)醫(yī)院為51.33%、二級(jí)醫(yī)院為31.65%及三級(jí)醫(yī)院為17. 02%，由此說明不同級(jí)別醫(yī)院臨床用藥金額及用藥品種是不同的。三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院是頭孢他啶（注射劑型）；一級(jí)醫(yī)院則是以頭孢呋辛酯（口服劑型）為主打品種。位居第二位的是頭孢曲松（注射劑型），其占該品種構(gòu)成比分別是二級(jí)醫(yī)院（53.15 %）、三級(jí)醫(yī)院（46.06 %）。名列榜首的是一級(jí)醫(yī)院口服頭孢氨芐（75.97 %）；然而，購藥金額排序第3位的是二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院均是頭孢呋辛鈉（注射劑型），構(gòu)成比為47.49%和42.37 %；而一級(jí)醫(yī)院則是以頭孢拉定（口服劑型）位居第三位為45.86 %。顯而易見的是：各品種購藥金額最多的是三級(jí)醫(yī)院頭孢他啶（注射劑型）、一級(jí)醫(yī)院為頭孢呋辛酯（口服劑型）和二級(jí)醫(yī)院為頭孢曲松（注射劑型）。

2.2 確定藥品限定日劑量（DDD）

2.3.1 頭孢菌素類各品種DDD值 為達(dá)到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，稱為限定日劑量（ defined daily dose，DDD）；主要參閱《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》（2011年4月）。頭孢菌素類抗生素各品種DDD值見表3。

表3可知，確定該值是為了計(jì)算用藥頻度（DDDs），它僅是一種技術(shù)性測(cè)量單位，更何況不同國家或地區(qū)的DDD值可能有所差異；不同個(gè)體之間也必然存在差異（例如年齡和體重）以及藥物代謝動(dòng)力學(xué)的不同，也沒有考慮到患者其肝、腎功能不全等情況。因此本身不是一種用藥劑量，不是推薦給臨床的實(shí)用劑量，只是為計(jì)算用藥頻度（DDDs）必須得提供DDD值[3]。

2.3 頭孢菌素類抗生素各品種藥物相關(guān)信息

2.3.1 不同級(jí)別醫(yī)院用藥品種 根據(jù)各品種（商品名、規(guī)格、廠家、價(jià)格）

在各級(jí)別醫(yī)院選用的不同列表說明，其每個(gè)品種分別以單個(gè)英文字母代替，有關(guān)該品種的具體信息，詳見表4。

2.3.2 計(jì)算用藥頻度 （DDDs） DDDs=某藥的年用藥量/該藥的DDD值。DDDs可反映年用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)[4]。

2.3.3 頭孢菌素類各品種DDDs 用藥頻度（ DDDs）越大，說明該藥的使用頻率越高，對(duì)該藥的選擇傾向性大，結(jié)果見表5。

2.3.4 不同劑型品種DDDs 每個(gè)品種由于劑型的不同及生產(chǎn)廠家的不同，理所當(dāng)然，其DDDs也是有差異的，結(jié)果見表6。

從表5數(shù)據(jù)顯示，在3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院中，一級(jí)醫(yī)院使用頭孢呋辛酯（口服劑型）DDDs高達(dá)53.80；其次是二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院，分別是27.33與14.95（DDDs排序第二、第五位）； DDDs排序第三、第四位的又是一級(jí)醫(yī)院用的頭孢拉定（口服劑型）21.09和頭孢氨芐（口服劑型）18.27。顯而易見，用藥頻度前5名中，一級(jí)醫(yī)院占了3個(gè)品種，二級(jí)醫(yī)院（DDDs排序第二）、三級(jí)醫(yī)院（DDDs排序第五）各占1個(gè)品種。由此說明的是：各品種用藥頻度（DDDs）前5名中，最大的是一級(jí)醫(yī)院頭孢呋辛酯（口服劑型）和頭孢拉定（口服劑型）；二級(jí)醫(yī)院頭孢氨芐（口服劑型）。需要指出的是：頭孢呋辛酯（口服劑型）是3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院臨床選擇頻率偏多的唯一品種。

表6中，不同劑型品種用藥頻度（DDDs）排序第一均是頭孢呋辛酯（口服劑型），但具體品種有區(qū)別：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院用頭孢呋辛酯片（薄膜衣，商品名：伏樂新，蘇州中化生產(chǎn)） ；一級(jí)醫(yī)院用頭孢呋辛酯片（深圳致君生產(chǎn)）。一、二、三級(jí)醫(yī)院的DDDs值依次是 48.17、27.33和13.18；顯而易見，一級(jí)醫(yī)院選用國產(chǎn)品種為主。

2.4 頭孢菌素類抗生素各品種平均日費(fèi)用

2.4.1 計(jì)算限定日費(fèi)用（DDC ） DDC=某藥的年總金額/該藥的DDDs值。DDC（ defined daily cost，DDC ）代表藥品的總價(jià)格水平[5]。

2.4.2 頭孢菌素類各品種DDC 當(dāng)某一種藥物的DDC值越大，即平均日費(fèi)用越高，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，結(jié)果見表5。

2.4.3 不同劑型品種DDC 每個(gè)品種由于劑型的不同及生產(chǎn)廠家的不同，隨之而來的是DDC也會(huì)受其影響，結(jié)果見表6。

由表5可以看出， DDC（限定日費(fèi)用）接近200.00元的是：頭孢他啶（注射劑型）192.36元（三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院）；限定日費(fèi)用不超過3.00元的是：頭孢曲松（注射劑型）2.70元和頭孢拉定（注射劑型）2.90元（一級(jí)醫(yī)院）；限定日費(fèi)用3.00元～3.50元的是頭孢拉定（注射劑型）：二級(jí)醫(yī)院為3.32元；一級(jí)醫(yī)院頭孢拉定（口服劑型）3.39元。一級(jí)醫(yī)院限定日費(fèi)用最高的是頭孢氨芐（口服劑型）為6.95元。以上數(shù)據(jù)表明，限定日費(fèi)用最大值是三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院（192.36元）明顯高于一級(jí)醫(yī)院（2.70元），價(jià)格相差70倍。

在列表6， 三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院用品種：注射用頭孢他啶（商品名：復(fù)達(dá)欣，廠家：葛蘭素）的限定日費(fèi)用（DDC ）最高192.36元；一級(jí)醫(yī)院用品種：頭孢拉定膠囊（商品名：泛捷復(fù)，廠家：施貴寶）限定日費(fèi)用（DDC ）最高8.73元。兩藥價(jià)格相差約22倍，其主要區(qū)別在于劑型不同與分代不同：前藥是注射劑屬三代頭孢；后藥是口服劑屬一代頭孢；其共同點(diǎn)在于均是外企品種價(jià)格偏高，與此同時(shí)說明一級(jí)醫(yī)院日均費(fèi)用遠(yuǎn)比二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院低。

2.5 頭孢菌素類抗生素各品種購藥金額與用藥頻度同步性

2.5.1 計(jì)算序號(hào)比 金額排序/DDDs排序是反映該藥品的購藥金額與用藥頻度是否同步[6]。

2.5.2 頭孢菌素類各品種序號(hào)比 比值接近1.0時(shí)，表明同步性較好。比值小于1表明藥物使用率低而價(jià)格偏高；比值大于1表明藥物使用率高而價(jià)格偏低[7]，結(jié)果見表5。

2.5.3 不同劑型品種序號(hào)比 口服劑型與注射劑型各品種序號(hào)比，結(jié)果見表6。

表5明顯可見，一級(jí)醫(yī)院在用的7個(gè)品種中有5個(gè)序號(hào)比為1，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各有2個(gè)品種序號(hào)比均為1，二級(jí)醫(yī)院有注射劑型的頭孢呋辛和頭孢唑林；三級(jí)醫(yī)院除了頭孢唑林外，另一藥是頭孢拉定也是注射劑型。不難看出，3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院唯有頭孢唑林（注射劑型）的序號(hào)比均為1。

3.3 3個(gè)不同級(jí)別醫(yī)院用同一品種用藥頻度分析

3.3.1 頭孢氨芐、頭孢拉定用藥頻度分析 2012年上海市某區(qū)一、二、三級(jí)醫(yī)院均用此兩個(gè)品種，前藥為膠囊劑、后藥為分散片，兩藥屬于第一代頭孢菌素類。追溯早期該類品種均為注射劑型，是禮來公司于1967年開發(fā)出第一個(gè)可口服的頭孢菌素類藥物頭孢氨芐，隨后口服的頭孢拉定等也相繼問世。兩藥的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥感染。表6統(tǒng)計(jì)的頭孢氨芐（“A”，以不同英文字母代表各個(gè)藥品，下同）用藥頻度（DDDs）由大到小是18.27（一級(jí)醫(yī)院中排第二）； 4.71（三級(jí)醫(yī)院中排第二）和1.07（二級(jí)醫(yī)院中排第九）。另一品種頭孢拉定分散片（E）用藥頻度（DDDs）從大到小依次是：一級(jí)醫(yī)院17. 82、二級(jí)醫(yī)院6.08（各自醫(yī)院中排第三）和三級(jí)醫(yī)院1.63（排第八），不難看出一級(jí)醫(yī)院用藥頻度遙遙領(lǐng)先于三、二級(jí)醫(yī)院。第一代頭孢菌素類的作用特點(diǎn)是：對(duì)革蘭陽性菌較二、三代強(qiáng)，主要用于治療呼吸道和尿路感染、皮膚及軟組織感染，由于一級(jí)醫(yī)院的就診患者多為這些常見病，可以說明符合用于輕癥感染的治療；用藥頻度大，更能說明是臨床選擇頻率高的品種。

3.3.2 注射用頭孢曲松鈉用藥頻度分析 表4可見，由重慶科瑞生產(chǎn)的第三代頭孢菌素藥物注射用頭孢曲松鈉（N）在各級(jí)別醫(yī)院均有選用，相比之下用藥頻度（DDDs）是二級(jí)醫(yī)院（2.32）大于一級(jí)醫(yī)院（1.27）和三級(jí)醫(yī)院（0.87）；分別排在第五、第八及第十。由此看出，此品種是二級(jí)醫(yī)院選用偏多的主要品種。

3.4 二、三級(jí)醫(yī)院同用各代頭孢菌素類用藥頻度分析

3.4.1 第一代頭孢菌素類用藥頻度分析 由表6可見，二、三級(jí)醫(yī)院選擇的頭孢拉定膠囊（G），其用藥頻度（DDDs）在二級(jí)醫(yī)院位居第二（7.23）、三級(jí)醫(yī)院位居第十二（0.41）；注射用頭孢拉定（M）在二、三級(jí)醫(yī)院分別位于第十（1.04）和第十一（0.73）。由此可見，口服劑型用藥頻度高于注射劑型；然而，只有口服劑型是國家基本藥物（表3）。

3.4.2 第三代頭孢菌素類用藥頻度分析 注射用頭孢他啶（Q）其用藥頻度（DDDs）在三級(jí)醫(yī)院排第六（1.75）、二級(jí)醫(yī)院排第七（1.55）；注射用頭孢曲松鈉（P）其用藥頻度（DDDs）在三級(jí)醫(yī)院排第三（2.94）、二級(jí)醫(yī)院排第六（1.65），如以注射劑排序毫無疑問名列前茅（表6），為三級(jí)醫(yī)院首選注射品種。臨床上使用第三代頭孢菌素類藥物治療病原菌不明的感染，如嚴(yán)重的尿路感染、耐藥革蘭陰性菌感染、敗血癥、腦膜炎和肺炎等[8]。

3.5 最多廠家的同一品種

3.5.1 頭孢呋辛用藥頻度分析 通過表4可以看到，有3個(gè)廠家的頭孢呋辛酯片（B、C、D），用藥頻度（DDDs）“B”在一級(jí)醫(yī)院排序第一高達(dá)48.17、

三級(jí)醫(yī)院排序第四為1.84；“C”僅在一級(jí)醫(yī)院排序第五（5.64）；而“D”卻是二、三級(jí)醫(yī)院用藥頻度（DDDs）分別位居榜首（27.33和13.08）。由此說明，一級(jí)醫(yī)院首選國產(chǎn)藥（B、C），二、三級(jí)醫(yī)院選用合資藥為主（D）。即便如此，還是一級(jí)醫(yī)院“B”用藥頻度（DDDs）幾乎占據(jù)半壁江山，說明是臨床用藥最多的品種。注射用頭孢呋辛鈉（H、I、J、K）有4個(gè)不同廠家，用藥頻度（DDDs）“H” 排序第七（1.70）， “K” 排序十三（0.01），均是三級(jí)醫(yī)院用的品種； “I” 是排序第四：6.74（一級(jí)醫(yī)院）和4.98（二級(jí)醫(yī)院）；“J” 是排序第八：1.35（二級(jí)醫(yī)院）、排序第九：1.31（三級(jí)醫(yī)院）。從用藥頻度（DDDs）可以看出一、二級(jí)醫(yī)院選用國產(chǎn)藥“I”為主；二、三級(jí)醫(yī)院用少量外企藥“J”；唯有三級(jí)醫(yī)院用的合資藥為同一廠家不同規(guī)格的2個(gè)品種“H、K”。頭孢呋辛屬于二代頭孢，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌、球菌均有效，耐酸、耐酶。臨床上多用于泌尿、呼吸、皮膚軟組織感染。張學(xué)會(huì)等報(bào)道：國產(chǎn)與進(jìn)口頭孢呋辛鈉治療細(xì)菌性感染的臨床療效、細(xì)菌清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著性差異，然而進(jìn)口的成本較國產(chǎn)高，國產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值高于進(jìn)口[9]。

縱觀全文，列入國家基本藥物中的一、二、三代頭孢菌素類抗生素共有8個(gè)品種，劑型有3個(gè)口服、4個(gè)注射（一代頭孢拉定注射劑型尚未列入國家基本藥物）；三代2個(gè)品種只有注射劑型（表3）。由于生產(chǎn)廠家不同，藥品規(guī)格不同，共有21個(gè)品規(guī)“A～U”（表4），其中注射用頭孢拉定（L、M）為非國家基本藥物。二級(jí)、三級(jí)及一級(jí)醫(yī)院分別選擇15個(gè)（其中2個(gè)非基藥）、13個(gè)和9個(gè)（各占有1個(gè)非基藥）詳見表6。根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院的功能定位、機(jī)構(gòu)規(guī)模、服務(wù)區(qū)域及服務(wù)人群的不同其選擇品種是不同的，無論如何不同，各級(jí)別醫(yī)院做到了優(yōu)先使用國家基本藥物中的頭孢菌素類抗生素。

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