楊海霞等

【摘要】目的探討一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網(wǎng)植入鈦板內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床效果及注意事項。方法回顧性分析2012年1月-2013年1月100例一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網(wǎng)植入鈦板內(nèi)固定治療的胸腰段椎體結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果所有病例傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪 （17.12±5.26）月減壓徹底，內(nèi)固定位置滿意，畸形全部矯正，植骨全部骨性融合，無內(nèi)固定松動；胸背痛癥狀消失，2例有神經(jīng)癥狀者術(shù)后半年均恢復(fù)。結(jié)論一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網(wǎng)植入鈦板內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核安全有效，切實可行，實施該手術(shù)需要注意：徹底清除病灶，植骨，牢固內(nèi)固定，合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長期抗結(jié)核化療。

【關(guān)鍵詞】一期病灶清除；同種異體骨植；鈦網(wǎng)植入；內(nèi)固定；脊柱結(jié)核；注意事項

【中圖分類號】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0015-02

胸腰段椎體結(jié)核系常見病，占骨結(jié)核的50%，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，臨床主張對椎體破壞嚴(yán)重、進(jìn)行性后凸加重及脊髓受壓患者采用積極的外科治療[1]。我院2012年1月-2013年1月，采用前路病灶徹底清除、取髂骨植骨、鈦網(wǎng)植入鈦板內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段椎體結(jié)核100例取得了滿意的效果，匯報如下。

1臨床資料

1.1 一般資料 本組100例，男62例，女38例，年齡l2-57歲，平均（32.12±4.81）歲，病史最長為l2年，最短為6個月，平均（9.14±3.08）月；其中T6-1021例，Tll-l2 29例，L1-2 10例，L3-4 20例，L5-S1 3例；伴椎旁膿腫21例，L5-S1 6例中2例因肉芽組織壓迫硬膜造成雙下肢神經(jīng)功能障礙，合并病灶區(qū)脊柱繼發(fā)性例彎4例；Cobb氏角5°～l8°，平均（9.56±2.51）°，后凸畸形15例，矢狀面Cobb氏角5°-28°，平均（14.45±3.78）°。全部病例均有胸背痛，所有患者均經(jīng)X線攝片、CT和MRI檢查示：椎體嚴(yán)重破壞、塌陷，椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓壓遺。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)術(shù)前拍X線胸片，排除肺結(jié)核，并于術(shù)前用雷米封、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗結(jié)核治療3周以上。均采用全麻，胸椎采用開胸，胸腰椎采用開胸或胸腹聯(lián)合入路，腰椎采用腹膜后入路，術(shù)中充分暴露病灶，吸盡膿液，清除肉芽組織和死骨，沖洗后確認(rèn)病變范圍和邊緣，然后徹底切除病灶和硬化骨直至正常骨，仔細(xì)清除椎管內(nèi)的病變組織，充分解壓后，分別用生理鹽水、異煙肼、碳酸氫鈉沖洗，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定器械（Z—Pcate，雙釘棒，單釘棒系統(tǒng)）置入，適當(dāng)撐開矯正后凸畸形，測量椎體問缺損大小，切取三面皮質(zhì)骨髂骨塊嵌入缺損區(qū)支撐植骨。按裝釘板或釘棒后再利用器械適當(dāng)加壓，使植入的髂骨塊與上下椎骨緊密接觸。再次反復(fù)沖洗后放置鏈霉素粉劑1g，縫合各層組織覆蓋內(nèi)固定器械，開胸者常規(guī)放置胸腔閉式引流，術(shù)后24～48h拔引流管，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核l2～185個月，無神經(jīng)癥狀者，術(shù)后4-6周戴胸背支架下床活動。

2 結(jié)果

所有病例傷口均Ⅰ期愈合，無竇道形成，術(shù)后病理切片證實為脊柱結(jié)核。術(shù)后隨訪4-48個月，平均均（17.12±5.26）月，X線、CT或MRI檢查，見減壓徹底，內(nèi)固定位置滿意，畸形全部矯正，植骨全部骨性融合，融合時間平均（4.16±1.05）月，無內(nèi)固定松動的病例；所有病例胸背痛癥狀消失，2例有神經(jīng)癥狀者術(shù)后半年均恢復(fù)。

3討論

胸腰段椎體結(jié)核系常見病，特別是有脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀，合并有大的不易吸收的冷膿腫，結(jié)核破壞造成的脊椎不穩(wěn)定，有明顯的后突畸形，以及有經(jīng)久不愈的竇道者均適合手術(shù)，但傳統(tǒng)的病灶清除加植骨術(shù)，有很多并發(fā)病，而采用一次或多次病灶清除再二期內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且多次手術(shù)對患者的身體也是一個創(chuàng)傷[2]。既往許多學(xué)者一直對結(jié)核病灶植入內(nèi)固定器械持保留態(tài)度，擔(dān)心病灶區(qū)植骨和內(nèi)固定物，可能出現(xiàn)植骨不融合，產(chǎn)生異物反應(yīng)，以及病灶復(fù)發(fā)，但近年來的臨床病例報道發(fā)現(xiàn)病灶清除植骨內(nèi)固定，植骨融合率反而較高，特別是近年來研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌對金屬的親和性小，結(jié)核桿菌的這種生物學(xué)特性為脊柱結(jié)核灶清除植骨內(nèi)固定提供了理論依據(jù) [3] 。因此病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核可行的是安全有效，切實可行的，還具有有以下優(yōu)點[4]：操作在直視下完成，能徹底解除脊髓的壓迫，矯正畸形，保證植骨量和植骨的面積；內(nèi)固定保持脊柱穩(wěn)定性的同時，在植骨椎體間形成加壓作用，重建脊柱的前中柱的穩(wěn)定性，為植骨融合提供了有利條件，實施該手術(shù)需要注意：①徹底清除病灶。徹底清除病灶是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，術(shù)中需充分顯露病灶，清除膿液，干酪樣物質(zhì)，刮除死骨，壞死的椎間盤組織及結(jié)核性肉芽組織，尤其是潛在性病灶。②植骨。植骨材料采用大塊自體髂骨最好，骨塊三面帶皮質(zhì)骨，兩端為松質(zhì)骨截面，撐開后植入兩椎之間可以呈嵌插狀植入，修復(fù)骨缺損，三面帶皮質(zhì)骨的大塊髂骨可抵抗較強(qiáng)的壓縮力，增加局部的穩(wěn)定性，使脊柱節(jié)段穩(wěn)定性增強(qiáng)[5]。③牢固內(nèi)固定。脊柱結(jié)核主要是脊柱的前中柱受到破壞，需用椎體釘或可吸收螺釘?shù)壤喂虄?nèi)固定，恢復(fù)脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，病灶局部得到可靠制動，有利于植骨塊融合，減少并發(fā)癥的發(fā)生 [6]。④抗結(jié)核藥物在脊柱結(jié)核手術(shù)中的作用。脊柱手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中，絕大部分原因是因為患者沒有合理，規(guī)則服用抗結(jié)核藥物，很大一部分是由于短期，不規(guī)則，單一品種的不合理化療造成的。因此，合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長期抗結(jié)核化療時脊柱結(jié)核手術(shù)成功的前提和保證手術(shù)后療效的必要條件，抗結(jié)核治療時間不少于l2個月-l5個月。

參考文獻(xiàn)

[1]李卓，劉曉艷，申勇等.前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療頸胸段脊柱結(jié)核的研究[J].河北醫(yī)藥， 2012，34（6） 837-840.

[2]朱勇，趙宏，邱貴興等.內(nèi)同定應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療的安全性探討[J].中華骨科雜志，2009，29（7）：634-637.

[3]項良碧，于海龍，陳 語等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸胸段多節(jié)段脊柱結(jié)核[J].脊柱外科雜志，2010，8（5）：283-285.

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[6]項良碧，于海龍，陳語等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸胸段多節(jié)段脊柱結(jié)核[J].脊柱外科雜志，2010，8（5）： 283-285.