陳婧

[摘 要] 隨著現(xiàn)代信息技術的迅速發(fā)展，醫(yī)療領域的信息化已成為必然趨勢，電子病案是醫(yī)療檔案管理的重要組成部分，必然迎來一個病案信息化發(fā)展的新時代。目前，我國醫(yī)院電子病案管理方面還存在一些問題，本文試圖分析這些問題并提出相應的解決策略。

[關鍵詞] 電子病案管理；存在問題；有效策略

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 10. 053

[中圖分類號] G275 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）10- 0075- 01

隨著電子計算機和數(shù)字化技術的迅速發(fā)展，醫(yī)療領域的信息化應用也日益廣泛。通過計算機和電子設備對病案信息進行電子化管理，不但能夠使病案管理從手工操作中解放出來，減少勞動強度，提高病案管理效率，還能夠為醫(yī)院節(jié)省大量的庫房空間，不易導致信息資料損壞或丟失。然而目前，電子病案管理方面還存在一些問題，影響了電子病案的利用效率。本文試圖結合當前電子病案管理現(xiàn)狀，試圖分析這些問題并提出相應的解決策略。

1 電子病案管理存在的問題

1.1 電子病案的利用效率不高

目前，仍有部分醫(yī)院電子病案管理者把電子病案誤認為是病案的電子化，相應地，他們的系統(tǒng)研發(fā)重點也放在無紙化的研究與應用上。目前，我國大部分醫(yī)院都采用Word文檔的形式來進行電子病案管理，其電子操作也主要是對病案內容進行復制和粘貼等，這種方式盡管簡單、方便，在一定程度上解決記錄和在線等信息管理，但是對病案內容并沒有進行有效的結構處理，難以對病案信息進行深層次開發(fā)利用。

1.2 安全保護意識不強

隨著區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建立，電子檔案資源的共享就成為必然現(xiàn)實。電子病案的在某一區(qū)域內的資源共享有助于中小規(guī)模醫(yī)院借助大型醫(yī)院的數(shù)據(jù)資源，提高其診療水平，實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療資源的平衡和整體醫(yī)療服務水平的提高，減少醫(yī)療浪費，提高醫(yī)療利用率；但在另一方面，電子病案的全面使用也容易泄露病人的隱私，也使電子病案容易遭到安全攻擊。目前，大部分電子檔案管理人員還缺乏必要的電子病案安全意識，并沒有采取一定措施加強電子病案在存儲、傳送方面的安全等級，使電子病案存在一定的安全風險。

1.3 臨床醫(yī)師缺乏職業(yè)素養(yǎng)

和傳統(tǒng)的手寫病案相比，電子病案具有形式規(guī)范、操作方便、容易修改和檢索等優(yōu)勢，有助于提高病案管理工作效率。然而，由于部分臨床醫(yī)師工作態(tài)度和工作能力不足，在進行入院記錄、病程記錄、三級查房等病案信息的輸入時容易出現(xiàn)錯誤，或者隨意粘貼復制等等，導致病案信息所反映的病人資料出現(xiàn)前后描述矛盾等情況，或者記錄雷同，甚至連體溫、血壓都一樣的情況，這種電子病案流于形式，記錄內容千篇一律，并沒有深入到每個患者的個體差異，不能真實反映患者的健康情況及其病情的發(fā)展變化情況，違背了病案的嚴肅性和真實性原則。一旦查閱病案出現(xiàn)問題，則不僅容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，還容易造成醫(yī)療事故，引發(fā)嚴重后果。

2 提高電子病案管理質量的有效措施

2.1 提高電子病案管理人員的素質

電子病案管理者不但要掌握一定的臨床醫(yī)學知識和病案專業(yè)知識，還必須具備一定的計算機操作能力，網(wǎng)絡運用能力。因此，要做好電子病案管理，首先就必須加快培養(yǎng)一批熟諳臨床醫(yī)學知識、病案管理知識、現(xiàn)代管理理念及計算機操作能力的復合型人才。一方面，醫(yī)院要加強對現(xiàn)有在崗人員的培訓。加強對現(xiàn)有工作人員基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計學及計算所應用等知識的培養(yǎng)，另一方面，病案管理工作者也應與時俱進，加強自身學習，不斷完善知識結構，獲得有利于管理工作的新理論和新方法，提高自身的業(yè)務素質和管理水平，使病案管理隊伍的整體素質得到全面提高。

2.2 建立病案信息數(shù)字化管理系統(tǒng)

醫(yī)院應加快建立病案信息數(shù)字化管理系統(tǒng)，改以往單一的病案閱讀管理模式為數(shù)字化管理模式。通過及時檢查電子病案的質量情況，及時把電子病案管理中存在的問題反饋給臨床。使消極滯后的電子病案管理為積極主動的病案管理。病案信息數(shù)字化管理系統(tǒng)中最新穎也是最具活力的應是病案緊急搜索方案系統(tǒng)和社區(qū)病案數(shù)據(jù)庫，通過打通醫(yī)院、醫(yī)師和患者之間的信息獲取渠道，使醫(yī)院和患者能夠成為最有效的互動群體，在區(qū)域內及時分享和傳送病案信息，從而為患者提供更周到滿意的服務。同時，為了更深入開拓應用醫(yī)療實踐中的病案信息數(shù)據(jù)庫資源，病案信息數(shù)字化管理系統(tǒng)還可利用以其強大的自動分析與處理功能，并對病案數(shù)據(jù)進行自動分析、分類和匯總，自動地標記病案信息異常，使之為醫(yī)療服務、醫(yī)療安全中發(fā)揮重要作用。

2.3 增強電子病案工作者的安全意識

由于電子病案的操作流程、必備知識與傳統(tǒng)的病案管理模式大相徑庭，因此，應首先保證管理人員能夠熟練掌握電子病案的相關操作方法和操作步驟，能夠具有一定的安全維護意識和維護能力。這就要求在在電子病案管理過程中，電子病案工作者必須加強自身素質修養(yǎng)，充分考慮保護患者隱私。

3 結 論

目前，我國電子病案的運用尚處于起步發(fā)展階段，要使電子病案運用得更加成熟，相關人員就應該充分認識到電子病案的使用過程中存在的問題，齊心協(xié)力，共同研究，從而改進電子病案的流程，促進其向更科學合理的方向發(fā)展，從而推動醫(yī)院的數(shù)字化建設進程，使其更好地為全民健康提供服務。

主要參考文獻

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