張安文

【摘要】甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變，近20多年發(fā)病率年均增長6.2%。甲狀腺癌可能與飲食因素、發(fā)射線接觸史、雌激素分泌增加、遺傳因素或其它由甲狀腺良性疾病演變而來[1]。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性甲狀腺癌；發(fā)病機制；診治方法

甲狀腺癌包括分化型甲狀腺癌、低分化型甲狀腺癌、未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及甲狀腺鱗癌等。1甲狀腺癌發(fā)病機制研究

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，研究已經(jīng)證明甲狀腺癌發(fā)生、發(fā)展跟其他腫瘤一樣，與癌基因及抑癌基因有密切關(guān)系[2]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的病變過程與結(jié)腸癌的病變過程很相似，兩者都經(jīng)歷了多基因參與和多步驟病變過程。甲狀腺濾泡細胞在受到射線輻射或者其他因素影響時，RET/PTC、TRK癌基因發(fā)生重新排列，此時還不會引發(fā)濾泡細胞發(fā)生惡性病變，但ras基因在此基礎(chǔ)上發(fā)生突變就會引發(fā)克隆性發(fā)展而最終發(fā)生惡性病變，形成甲狀腺癌[3]。此后，若P53抑癌基因發(fā)生缺失甲狀腺乳頭狀癌就會轉(zhuǎn)化為未分化癌，同時伴有DNA甲基化異常、基因表達變化等。

除了上述相關(guān)癌基因和抑癌基因的變化之外，某些細胞因子也同樣在甲狀腺癌變過程中發(fā)揮著重要作用，其中值得一提的是VEGF（血管內(nèi)皮細胞生長因子）家族，VGEF家族史血管生成因子代表，能直接促進血管內(nèi)皮細胞的生長，增加血管通透性，能為內(nèi)皮細胞生長和成纖維細胞生長提供基質(zhì)，從而最終促進腫瘤血管形成[4]。Klein研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌組織的VEGF表達明顯高于正常人甲狀腺組織，且發(fā)生轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌組織的VEGF表達明顯高于未轉(zhuǎn)移的甲狀腺組織[5]。除此之外，bFGF（堿性成纖維細胞生長因子）、TGF-β（轉(zhuǎn)化生長因子）等也在甲狀腺癌發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要促進作用，這些細胞因子與部分抑癌基因存在相互作用。2甲狀腺癌的診斷研究

2.1病史與癥狀甲狀腺癌患者早期無明顯癥狀，病訴以頸部腫塊或者結(jié)節(jié)為主，所以，臨床接診時要對所有年齡段出現(xiàn)的頸部腫塊或結(jié)節(jié)提高警惕[6]。診斷時要仔細了解病史、腫塊時間、生長速度、局部癥狀、全身癥狀、工作環(huán)境、頭頸部及上縱膈放射史、性別、家族病史、碘攝入量。除此之外，甲狀腺髓樣癌腫瘤自身能產(chǎn)生5-羥色胺、腎素、前列腺素等活性物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為心悸、腹瀉、血鈣低、面色潮紅等，診斷時需要提高警惕[7]。頸部觸診也可為診斷提供參考依據(jù)，甲狀腺癌多為單個結(jié)節(jié)，捫診腫塊形狀、大小、硬度、范圍、活動度、位置、淋巴結(jié)是否腫大等情況。一般癌結(jié)節(jié)為橢圓形或圓形、質(zhì)硬、無明顯壓痛、表面不平，多與周邊組織粘連，活動度較差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者還會出現(xiàn)頸部中下和胸鎖乳突旁淋巴結(jié)腫大[8]。

2.2實驗室診斷實驗室檢查能確診甲狀腺功能情況，協(xié)助病情追蹤，分析預(yù)后。①甲狀腺功能檢查：檢測血清TSH、TT3、FT3、TT4、FT4等，必要時檢測TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）、TSAb（甲狀腺興奮性抗體）；②Tg（血清甲狀腺球蛋白）測定：80%左右的甲狀腺癌患者血清Tg異常升高，但要注意部分良性甲狀腺疾病患者Tg也會升高，Tg主要用于對甲狀腺癌復(fù)發(fā)判定；③CT（血清降鈣素）測定：CT升高是甲狀腺髓樣癌的特異性標志物，提示腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)。對于懷疑為家族性甲狀腺髓樣癌患者還可分析RET基因突變協(xié)助診斷。

2.3影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查手段較多，各具優(yōu)缺點，臨床可根據(jù)實際情況選擇合適的檢查手段。頸部超聲檢查可有效判斷甲狀腺病變情況，能明確結(jié)節(jié)數(shù)量、范圍、大小、結(jié)節(jié)血供、包膜等情況，近年來B超技術(shù)的發(fā)展使其在甲狀腺癌的診斷中應(yīng)用廣泛。CT掃描也能清楚顯示甲狀腺病變情況，能通過低密度區(qū)顯示甲狀腺碘含量高低，能提高三維圖像顯示腫瘤與周邊的空間關(guān)系。MRI在甲狀腺癌診斷中應(yīng)用較少[9]。核素顯像技術(shù)能通過特定的顯像裝置探測到放射性碘元素發(fā)出的γ線分布情況，從而獲得甲狀腺基本情況和核素分布圖像。

2.4FNAC（甲狀腺細針吸取細胞學(xué)診斷）FNAC是一種方便易行、準確性高的檢查方法，能準確分辨甲狀腺病變的良惡性[10]。FNAC檢查在無需麻醉的情況下能反復(fù)穿刺，不會引發(fā)并發(fā)癥。3甲狀腺癌的治療研究

3.1手術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者在無手術(shù)禁忌癥的情況下應(yīng)進行手術(shù)切除原發(fā)病灶，力爭根治腫瘤。對大部分患者多選擇甲狀腺次全切除手術(shù)，保留甲狀腺旁腺血運及喉返神經(jīng)。張德恒認為腫瘤直徑2cm以下的患者可切除患側(cè)腺葉及峽部，直徑2-5cm的應(yīng)接受次全切除手術(shù)，直徑在5cm以上、遠處轉(zhuǎn)移或兩葉多發(fā)病灶患者應(yīng)接受全切除手術(shù)[11]。手術(shù)治療的常見并發(fā)癥是喉返神經(jīng)受損、喉上神經(jīng)受損、副神經(jīng)受損、切口感染等?，F(xiàn)在，臨床逐漸開始應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)治療，它具有微創(chuàng)、無瘢痕、手術(shù)視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

3.2藥物治療常用的藥物有兩種：①提取自動物的新鮮甲狀腺，作用較好，口服吸收快；②人工合成的左旋甲狀腺素鈉，主要為T4左旋體，脫碘后形成T3、反T3。治療時要注意劑量大小，避免大劑量引起甲亢。治療期間檢測TSH濃度，患者耐受情況下可達到理想療效[12]。

3.3放射性131I治療手術(shù)治療后131I治療能除去殘余甲狀腺組織，是分化型甲狀腺癌治療的有效處理方法。對于術(shù)后檢查有正常殘存甲狀腺組織的分化型甲狀腺癌或頸部有難以切除病灶或存在遠路轉(zhuǎn)移的患者在預(yù)期能承受大劑量131I治療的情況下能進行清甲治療，肝腎功能異常、哺乳期女性等不適合清甲治療。同時清甲治療前要先進行小劑量131I全身影像學(xué)檢查，估算清除殘余甲狀腺組織所需的最佳131I劑量，一般選用劑量為2.8-5.5GBq[13]。131I在治療過程中也會產(chǎn)生一些毒副作用，如消化道不是、頸部水腫、甲狀腺炎、一過性唾液腺炎、放射性威嚴等，一般對癥治療后可緩解。

3.4基因治療甲狀腺癌運用DNA重組技術(shù)將患者缺陷基因修復(fù)，使細胞功能恢復(fù)正常，達到治療疾病的目的。主要治療策略包括NIS重新表達、免疫基因治療、自殺基因?qū)胫委?、抑癌基因?qū)氲取，F(xiàn)在，基因治療僅局限于動物實驗和體外培養(yǎng)的細胞。4總結(jié)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的一種腫瘤，其發(fā)病因素與射線輻射、碘攝入量以及激素等有關(guān)，病變過程中多種基因參與，臨床主要檢查手段包括實驗室血清檢測、影像學(xué)檢查、病理切片等。通常患者需要實施手術(shù)治療，最佳的治療方案是手術(shù)聯(lián)合術(shù)后131I清甲治療，以期提高療效，減少復(fù)發(fā)和死亡率。

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