李強，朱濤，孫雪生，申立林，藺楚，高博

(泰山醫(yī)學院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

LISS鋼板倒置與PFNA治療老年股骨近端骨折合并髖內(nèi)翻畸形的療效對比

李強，朱濤，孫雪生，申立林，藺楚，高博

(泰山醫(yī)學院附屬萊蕪醫(yī)院骨二科，山東 萊蕪 271199)

目的比較倒置股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2012年12月采用PFNA和倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療的且隨訪時間均超過10個月的45例老年股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形患者的病例資料，其中采用LISS倒置鋼板治療者22例(LISS組)，采用PFNA內(nèi)固定治療者23例(PFNA組)，兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。比較兩組患者的術前美國麻醉學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、手術時間、術中出血量、骨折復位質(zhì)量、住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間、頸干角丟失情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后8個月髖關節(jié)Harris評分等。結果所有患者獲得10～13個月的隨訪，平均11.8個月。兩組術前ASA評分、手術時間、術中出血、骨折復位質(zhì)量、住院時間、術后8個月髖關節(jié)Harris評分及術后并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；LISS組鋼板倒置完全負重時間和骨折愈合時間較PFNA組延長[分別為(16.8±3.5)周、(30.4±11.9)周vs(9.7±1.9)周、(18.3±7.4)周；P值均＜0.05]，兩組術前及術后頸干角差異無統(tǒng)計學意義，隨訪10個月后，LISS組和PFNA組頸干角差異有統(tǒng)計學意義[(125.1±7.1)°vs(121.3±7.4)°，P＜0.05]。結論PFNA可允許老年股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形早期負重，但對于骨質(zhì)疏松嚴重、內(nèi)固定切割風險較高的患者，LISS鋼板倒置可降低術后髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；LISS；PFNA；內(nèi)固定

近年來老年人股骨近端骨折發(fā)病率較高，且隨著社會人口老齡化和高能量創(chuàng)傷增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其部分患者合并髖內(nèi)翻畸形[1]。早期有效地行內(nèi)固定手術可顯著縮短患者臥床時間，減少肺炎、褥瘡、深靜脈和畸形愈合等并發(fā)癥。目前臨床股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation blade，PFNA)寬大的螺旋刀片設計增強其在股骨頸內(nèi)的把持力和抗剪切力，允許患者早期負重。但近年來文獻報道，PFNA術后髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率仍為2%～3.6%[2]。Yoon等[3]于2006年1月將左側(cè)的股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Less invasive stabilization system，LISS)倒置，用于治療伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的右股骨近端骨折患者，成功地避免髖內(nèi)翻畸形并取得了滿意療效。但LISS鋼板的機械強度弱于PFNA[4]，術后延遲負重可能加重骨質(zhì)疏松，增加內(nèi)固定切割風險。倒置LISS鋼板技術在避免髖內(nèi)翻畸形中的優(yōu)勢尚需進一步研究。本研究旨在比較PFNA和LISS鋼板倒置兩種內(nèi)固定方式治療老年股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形的臨床療效，以尋求一種更理想的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2012年12月我科采用PFNA和倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療的45例股骨近端不穩(wěn)型骨折患者，其中采用LISS倒置鋼板治療者22例(LISS組)，采用PFNA內(nèi)固定治療者23例(PFNA組)，所有患者均完成10～13個月的隨訪，平均11.8個月。其中男性25例，女性20例；年齡62～84歲，平均(73.2±11.6)歲；交通傷4例，摔傷26例，高處墜落傷15例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折16例，其中11例存在大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎或冠狀面骨折，6例存在大轉(zhuǎn)子骨折；改良Evans分型Ⅱ型21例，Ⅲ型22例；合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病14例，腦血管疾病4例，腎功能不全3例。兩組性別、年齡以及術前骨折改良Evans分型、受傷原因、合并內(nèi)科疾患、受傷至手術時間和ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較()

表1 兩組患者術前一般資料比較()

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1.2 術前評估入院后即完善相關化驗和檢查，系統(tǒng)評估患者手術風險程度，待排除手術禁忌、內(nèi)科情況穩(wěn)定后再行手術治療。用模板對術前拍攝的雙側(cè)股骨正側(cè)位片進行患側(cè)頸干角、股骨干峽部髓腔的直徑測量。手術麻醉首選蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉。術前一般情況依據(jù)美國麻醉學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分法：Ⅰ級表示體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常；Ⅱ級表示除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級表示并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付正常工作；Ⅳ級表示并存病嚴重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅；Ⅴ級表示無論手術與否，生命難以維持24 h的瀕死患者[5]。

1.3 手術方法

1.3.1 PFNA組患者取仰臥位，C型臂X線機監(jiān)視下閉合牽引復位，復位滿意后在大轉(zhuǎn)子頂端進釘，用開孔器在進釘點開孔穿透皮質(zhì)后插入導針，透視可見導針在正側(cè)位上位置良好后進行擴髓，而后沿導針旋入適當?shù)腜ENA主釘，并調(diào)整髓釘?shù)牟迦肷疃龋纬鰧п?，瞄準器下將導針打入股骨頸，使得導針與股骨頸中軸偏后下方平行。測量近端釘?shù)赖拈L度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，打入螺旋刀片，在瞄準器導向下植入遠端鎖釘，透視后見骨折端和內(nèi)固定物位置良好后擰入主釘近端尾帽，沖洗止血后逐層縫合關閉切口。

1.3.2 LISS組患者取健側(cè)臥位，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)沿股骨縱軸行4～6 cm長切口，切開闊筋膜和股外側(cè)肌，采用骨膜剝離器在股外側(cè)肌肌腹下與骨膜外之間沿股骨表面向遠端行潛行分離；待復位良好后選擇適當長度的股骨LISS鋼板，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用右側(cè)股骨LISS鋼板，反之亦然。倒置LISS鋼板沿股骨外側(cè)表面插入，透視下見鋼板位置合適，骨折復位滿意后采用導向柄分別于骨折遠端和近端各打入4～5枚自鎖螺釘。

1.4 圍手術期處理兩組術前1 h常規(guī)應用抗生素預防感染，并于術后繼續(xù)預防性治療3～5 d，切口引流24～48 h；術后6 h即鼓勵患者在不負重狀態(tài)下進行股四頭肌等長收縮訓練和關節(jié)活動；待影像學證實跨越骨折端有骨痂出現(xiàn)后開始部分負重訓練(自身體重的(10%～15%)；依據(jù)骨折類型和骨痂生長情況逐漸過渡到完全負重。

1.5 觀察指標與療效評價比較兩組患者術前美國麻醉學會(ASA)評分、手術時間、術中出血量、骨折復位質(zhì)量、住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間、頸干角丟失情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后8個月髖關節(jié)Harris評分。術后每個月門診復查骨盆正位和髖關節(jié)側(cè)位X片。骨折愈合的臨床標準為：局部無疼痛和叩痛；骨折愈合的影像學指標為：跨越骨折斷端的骨痂超過骨折端的50%以上；骨折愈合時間定義為同時滿足臨床和影像學骨折愈合標準；頸干角角度丟失為隨訪時患者頸干角的差值。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術耐受性比較PFNA組與LISS組的手術耐受性比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.732，P=0.832＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術耐受性比較[例（%）]

2.2 兩組術中和術后各指標比較PFNA組與LISS組比較，其恢復完全負重時間和骨折愈合時間更短(P＜0.05)，LISS組和PFNA組術后頸干角差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而經(jīng)過10個月隨訪后，其頸干角差異則有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組患者的平均手術時間、術中出血、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者內(nèi)固定術后8個月Harris功能評分比較兩組患者內(nèi)固定術后8個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.655，P=0.884＞0.05)，見表4。

表3 兩組術中和術后各指標比較()

表3 兩組術中和術后各指標比較()

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血(ml)完全負重時間(周)骨折愈合時間(周)頸干角(°)住院時間(d) LISS組PFNA組統(tǒng)計值P值22 23 --54.6±21.5 49.3±16.8 1.98＞0.05 189.3±79.6 176.4±82.2 3.89＜0.05 16.8±3.5 9.7±1.9 4.63＜0.05 30.4±11.9 18.3±7.4 4.91＜0.05術前107.1±8.2 106.8±9.1 1.36＞0.05術后125.5±7.3 125.2±6.9 0.85＞0.05隨訪10個月125.1±7.1 121.3±7.4 2.79＜0.05 15.6±4.3 14.8±5.6 1.76＞0.05

表4 兩組患者內(nèi)固定術后8個月Harris功能評分比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況PFNA組出現(xiàn)2例泌尿系感染，給予抗感染治療10～14 d時治愈；2例出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)翻畸形，3例出現(xiàn)早期大腿近端疼痛不適，2例患者在愈合后自然緩解，1例在去除內(nèi)固定物后緩解；LISS倒置鋼板組中1例出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎，給予物理治療和止疼對癥處理后緩解，3例發(fā)生肺部感染，抗感染、化痰治療10～16 d治愈。兩組患者均未發(fā)生股骨遠端骨折及鋼板、螺釘斷裂情況。

3 討論

3.1 老年人股骨近端骨折內(nèi)固定股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形常見于老年人，目前臨床上已達成共識認為早期復位并進行堅強的內(nèi)固定可縮短臥床時間，降低骨折相關并發(fā)癥的發(fā)生概率，可盡快提高患者的生命質(zhì)量。但老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，使內(nèi)植物在股骨近端內(nèi)的把持力降低，從而可增加內(nèi)固定物切割、術后髖內(nèi)翻畸形的風險。而髖內(nèi)翻畸形恰恰是引起股骨近端骨折術后疼痛，降低患者生活質(zhì)量的主要原因[7]。目前國內(nèi)外對于老年人股骨近端骨折合并髖關節(jié)內(nèi)翻畸形患者的最佳內(nèi)固定方式的選擇仍然存在爭議[8]。

3.2 PFNA治療優(yōu)缺點PFNA是國際內(nèi)固定研究學會(AO/ASIF)在股骨近端髓內(nèi)釘(PEN)基礎上改良而來，PENA的螺旋刀片較傳統(tǒng)PEN單純螺釘而言，具有與骨質(zhì)更大的接觸面和很好的增強成角的穩(wěn)定性，且螺旋刀片在全部打入后即可被鎖定，有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)和螺釘松動，可允許患者早期負重[9]；且打壓式植入式減少了骨量的丟失，特別適用于老年骨質(zhì)疏松癥患者。近年來國內(nèi)外文獻報道表明PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想方法，可早期活動和負重[10]。本研究中PFNA組術后6 h即鼓勵患者在不負重狀態(tài)下進行股四頭肌等長收縮訓練和關節(jié)活動訓練，術后1周開始部分負重，逐漸達到骨折臨床和影像愈合；與LISS組比較，完全負重時間和完全愈合時間均顯著縮短(P＜0.05)。但同時也有臨床研究報道：PENA術后2%～3.6%的患者有發(fā)生內(nèi)固定物切割和髖內(nèi)翻畸形的風險，還有部分患者術后可出現(xiàn)近端大腿部疼痛不適[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA固定的患者存在頸干角的丟失缺陷，在術前兩組頸干角差異無統(tǒng)計學意義，而在術后均得到有效的糾正。經(jīng)過10個月的隨訪，兩組頸干角差異具有統(tǒng)計學意義。這表明PFNA組頸干角丟失非復位不良所致，可能在二期復位中有所丟失。有2例患者出現(xiàn)髖關節(jié)外翻畸形，這可能歸因于以下原因：(1)股骨近端骨折塊常伴有外展外旋畸形，術中為取得良好的復位可能需要尺度較大的外展患肢，但如果為了方便PFNA入釘點的選擇和進釘操作導致患肢外展不足，則可能致使髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[12]；(2)術前如果髓內(nèi)釘插入過程中過度收斂患肢，易導致股骨后內(nèi)側(cè)支撐結構的進一步破壞，從而增加股骨近端髓內(nèi)釘所承受的應力[13]；(3)股骨近端螺釘植入影響股骨近端血供可能導致骨壞死，從而導致螺釘把持力下降使患肢在負重時發(fā)生切割現(xiàn)象；(4)老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨近端螺釘應力增大而把持力下降，螺釘容易切割疏松股骨頭，甚至穿出股骨頭或頸外，導致髖內(nèi)翻的發(fā)生[14]。

3.3 LISS鋼板倒置治療的特點本研究發(fā)現(xiàn)LISS組較PFNA組頸干角丟失更少，這方面優(yōu)于PFNA內(nèi)固定法。這是因為：(1)鎖定螺釘與鎖定鋼板鎖定后更加牢固，有效避免螺釘松動。LISS鋼板倒置技術能提供足夠生物力學強度，近端鎖定螺釘和寬大的鋼板構成的內(nèi)固定支架可有效分散剪切、壓應力和旋轉(zhuǎn)力，從而維持頸干角，防止髖內(nèi)翻畸形[15]。我們研究中LISS鋼板倒置治療的患者無一例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形或螺釘松動、鋼板斷裂。(2)LISS鋼板近端可提供4～6枚鎖定，可增加內(nèi)固定在股骨近端骨折塊內(nèi)的拔出應力，尤其是對于累計大轉(zhuǎn)子骨折或合并轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折的優(yōu)勢更加顯著。(3)側(cè)臥位LISS鋼板固定技術可有助于內(nèi)測區(qū)骨塊自動復位，降低股骨近端螺釘所受應力和髖內(nèi)畸形發(fā)生。我們研究中兩組患者骨折均獲得骨性愈合。

總之，PFNA和LISS鋼板倒置是治療老年股骨近端骨折的較好的內(nèi)固定物，其中PENA可允許患者早期負重和活動，骨折愈合較快，但對于骨質(zhì)疏松嚴重、內(nèi)固定切割風險高的患者倒置LISS鋼板技術更為合適。

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Comparison of reverse LISS and PFNA in the treatment of elderly proximal femur fractures complicated with coxa vam.

LI Qiang,ZHU Tao,SUN Xue-sheng,SHEN Li-lin,LIN Chu,GAO Bo.The Second Department of Orthopedics,Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical College,Laiwu 271199,Shandong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effects of proximal femoral nail antirotation blade(PFNA) with reverse less invasive stabilization system(LISS)in the treatment of proximal femur fractures complicated with coxa vam．MethodsFrom Jan 2009 to Dec 2012,45 patients with proximal femur fractures complicated with coxa vam were treated with reverse LISS(22 patients)and PFNA(23 patients).There were no significant differences in the general data of the patients between the two groups(P＞0.05).The physical status of patients was evaluated according to the American Society of Anesthesiologists(ASA)score.After the operation,the operation duration and volume of blood loss,full weight bearing time,fracture healing time,and neck-shaft angle discrepancy related to contralateral side were assessed in the two groups,respectively.Functional recovery was evaluated according to Harris score and complication.ResultsThe patients were followed up for 10 to 13 months(13.8 months in average).There was no significant differences between the two groups in operation time,perioperative blood,hospital stay,quality reduction,time of bone union,and postoperative complications or Harris score at 8 months postoperation(P＞0.05).The time for full weightbearing and fracture healing in the two groups were (16.8±3.5) weeks vs (9.7±1.9) weeks, and (30.4±11.9) weeks vs(18.3 ± 7.4) weeks respectively, with no significant differences (P＜0.05). There was no significant difference inNeck-shaft angle between LISS group and PFNA group before and after surgery, but at 10 months after surgery, a significantdifference appeared [(125.1±7.1)° vs (121.3±7.4)°, P＜0.05]. Conclusion The results of PFNA and reverseLISS in the treatment of proximal femur fracture are satisfactory. The fracture treated by PFNA allowed earlier weightbearing. Reverse LISS could avoid coxa vam effectively.

Intertrochanteric fracture;LISS;PFNA;Internal fixation

R683.42

A

1003—6350（2014）19—2836—04

2014-01-07)

李強。E-mail：liqianglw@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1117