洪舟，潘龍飛，杜英俊

（1.西安市第五醫(yī)院急診科，陜西 西安 710082；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004；3.西安市第五醫(yī)院病理科，陜西 西安 710082）

限制型心肌病患者心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)病理特點(diǎn)及心功能變化

洪舟1，潘龍飛2，杜英俊3

（1.西安市第五醫(yī)院急診科，陜西 西安 710082；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004；3.西安市第五醫(yī)院病理科，陜西 西安 710082）

目的探討限制型心肌病患者心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)病理特點(diǎn)以及相關(guān)心功能變化。方法對(duì)我院急診科2010年1月至2013年10月收治的40例限制型心肌病患者(心肌病組)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，并做實(shí)驗(yàn)室檢查、右心導(dǎo)管以及心肌病理檢查，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，并與40例正常對(duì)照組比較。結(jié)果心肌病組的B型利鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(TnI)明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)；心肌病組的右心房壓、右心室收縮壓、右心室舒張末壓和肺動(dòng)脈楔壓明顯高于對(duì)照組[右心房壓：(18.7±4.5)mmHg vs(10.2±1.4)mmHg；右心室收縮壓：(46.5±5.6)mmHg vs(34.7±3.7)mmHg；右心室舒張末壓：(16.3±4.6)mmHg vs(8.6±2.6)mmHg；肺動(dòng)脈楔壓：(28.6±5.3)mmHg vs(14.2±3.8)mmHg，P均＜0.05]；20例診斷為心肌淀粉樣變性，6例診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征累及心肌，14例心內(nèi)膜心肌活檢提示存在心肌病變。結(jié)論淀粉樣變性、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和特發(fā)性心肌病是限制型心肌病的主要病因。心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)于限制型心肌病的病因診斷意義重大。

心肌?。幌拗菩?；病理學(xué)；臨床；淀粉樣變性；嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征

限制型心肌病(RCM)在臨床上較擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病少見，其主要特點(diǎn)為心臟收縮正常、心壁不厚、單或雙心室收縮功能低下及擴(kuò)張容積減小，發(fā)展至后期會(huì)引起心室壓力增加，導(dǎo)致心力衰竭[1]。限制型心肌病的病因復(fù)雜多樣，不同地區(qū)、不同人群的常見病因往往不同[2]。目前，研究報(bào)道的限制型心肌病的病因有心內(nèi)膜心肌纖維化、結(jié)節(jié)病、心肌淀粉樣變性、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、化療或放療引起的心肌損害以及基因突變導(dǎo)致的特發(fā)性心肌病等[3]。這類心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，診斷手段較缺乏，心內(nèi)膜心肌活檢是相對(duì)準(zhǔn)確的檢測(cè)方法，而目前關(guān)于限制型心肌病患者心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)病理特點(diǎn)的研究報(bào)道較少且存在一定爭(zhēng)議[4-5]。本研究總結(jié)了40例RCM的臨床檢查和組織學(xué)病理特點(diǎn)，旨在加深對(duì)RCM的了解，為以后更準(zhǔn)確地診斷RCM提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院急診科2010年1月至2013年10月收治的初診為限制型心肌病的患者40例作為研究對(duì)象，年齡18～40歲，男性25例，女性15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有瘀血癥狀；心房擴(kuò)大；左心室舒張功能降低。排除標(biāo)準(zhǔn)：心包疾病，如急性心包炎等；心臟瓣膜病，如瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等。同時(shí)選取心功能正常的體檢者40例作為正常對(duì)照組。

1.2 研究方法所有對(duì)象留取靜脈血，分別檢測(cè)B型利鈉肽(BNP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(TnI)，并比較兩組差異。所有對(duì)象進(jìn)行右心漂浮導(dǎo)管檢查：使用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，依次進(jìn)入右心房、右心室、肺動(dòng)脈，直至出現(xiàn)正確的肺動(dòng)脈楔壓圖形，記錄壓力，用熱稀釋法測(cè)定心排血量。使用BIPAL 7F活檢鉗鉗取心肌病患者的心內(nèi)膜組織，于4%福爾馬林中保存，固定后進(jìn)行包埋切片，在HE和Masson染色后用顯微鏡觀察。本研究經(jīng)我院同意，所有研究對(duì)象了解研究意義并簽署知情同意書。

1.3 心肌病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)淀粉樣物質(zhì)沉積。HE染色可見心肌細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)有均一無定形物質(zhì)沉積。(2)嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎。急性：心肌細(xì)胞有退變、壞死表現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞為主；慢性：心內(nèi)膜纖維化并累及心肌內(nèi)層。(3)心肌病變。有明顯的心肌細(xì)胞退變和壞死，心肌細(xì)胞肥大或萎縮等心肌病損。根據(jù)心肌病變，參考臨床表現(xiàn)，給予必要的病理學(xué)提示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較心肌病組的B型利鈉肽、CK-MB和TnI明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；心肌病組的CK平均值高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較()

表1 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較()

注：CK，肌酸激酶(正常值18～198 U/L)；CK-MB，肌酸激酶同工酶(正常值0～1.5μg/L)；TnI，肌鈣蛋白I(正常值0～0.35μg/L)。

組別心肌病組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值B型利鈉肽(pg/ml) 586.7±34.6 234.4±23.4 122.124 0.000 CK(U/L) 65.7±75.7 56.7±68.7 5.451 0.087 CK-MB(μg/L) 6.7±12.8 1.7±6.8 3.456 0.038 TnI(μg/L) 1.7±5.9 0.2±3.5 1.547 0.034

2.2 兩組的右心漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果比較心肌病組的右心房壓、右心室收縮壓、右心室舒張末壓和肺動(dòng)脈楔壓明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；心肌病組的肺動(dòng)脈收縮壓平均值高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組的右心漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果比較()

表2 兩組的右心漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別心肌病組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值右心房壓(mmHg) 18.7±4.5 10.2±1.4 4.234 0.002右心室收縮壓(mmHg) 46.5±5.6 34.7±3.7 5.245 0.004右心室舒張末壓(mmHg) 16.3±4.6 8.6±2.6 4.524 0.008肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg) 46.5±7.5 40.7±6.8 3.121 0.077肺動(dòng)脈楔壓(mmHg) 28.6±5.3 14.2±3.8 7.658 0.009

2.3 心肌病組心內(nèi)膜心肌活檢病理結(jié)果及診斷根據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果(如圖1所示)，20例診斷為心肌淀粉樣變性。6例心內(nèi)膜心肌活檢提示有嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，結(jié)合臨床，最終診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征累及心肌。14例心內(nèi)膜心肌活檢提示存在心肌病變，其中4例心內(nèi)膜心肌活檢雖未發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)，但直腸黏膜和齒齦活檢分別為陽性，同時(shí)血漿中檢測(cè)出游離輕鏈，綜合考慮，仍可診斷為心肌淀粉樣變。4例患者心內(nèi)膜心肌活檢、齒齦、腹壁脂肪活檢均未發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，但血漿中檢測(cè)到游離輕鏈，結(jié)合患者的臨床和心肌活檢病理檢查結(jié)果考慮心肌病變不除外游離輕鏈沉積所致。6例患者心內(nèi)膜心肌活檢提示有心肌病變并能除外浸潤性和貯積性疾病，結(jié)合臨床診斷為特發(fā)性RCM。

圖1 心肌病組心內(nèi)膜心肌活檢病理結(jié)果

3 討論

RCM在臨床上較少見，主要表現(xiàn)為心室收縮功能低下及擴(kuò)張容積減小，后期會(huì)引起心力衰竭。RCM的病因常因地區(qū)和人群不同而表現(xiàn)不同。目前，研究報(bào)道的RCM病因有心內(nèi)膜心肌纖維化、心肌淀粉樣變性、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、特發(fā)性心肌病等[6]。這類心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，目前關(guān)于RCM患者心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)病理特點(diǎn)的研究報(bào)道較少且存在一定爭(zhēng)議。本研究總結(jié)了40例RCM的臨床檢查和組織學(xué)病理特點(diǎn)，旨在為以后更準(zhǔn)確地診斷RCM提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，心肌病組的B型利鈉肽、CK-MB和TnI明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示RCM患者的BNP、CK-MB和TnI呈高表達(dá)狀態(tài)，BNP、CK-MB和TnI水平的升高可能對(duì)RCM的診斷有一定的指示意義?？赡艿脑蛉缦拢築NP是一種多肽，由32個(gè)氨基酸組成，BNP的分泌受心室前后負(fù)荷的影響，當(dāng)心室負(fù)荷增高時(shí)，會(huì)促進(jìn)BNP分泌[7]。而心肌肥厚或浸潤性心肌疾病均會(huì)引起心室負(fù)荷增高和心室壁張力增加，出現(xiàn)舒張性心力衰竭，因而BNP水平會(huì)隨之升高[8]。此外，CK-MB和TnI都是反映心肌損傷的重要指標(biāo)，在心肌梗死時(shí)特異性較高，而在其他一些心肌疾病，如肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病以及RCM也會(huì)呈現(xiàn)出升高的趨勢(shì)[9]。

心肌病組的右心房壓、右心室收縮壓、右心室舒張末壓和肺動(dòng)脈楔壓明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示RCM的患者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，主要體現(xiàn)在右心和肺循環(huán)系統(tǒng)。這可能是由于受累程度不同引起的，心肌舒張受限后，血液主要積聚于右心房和右心室，因而右心受累較重，壓力增加明顯[10]。此外，心室的順應(yīng)性降低也可能是產(chǎn)生以上變化的一種原因。相同室內(nèi)壓的情況下，右心室的順應(yīng)性下降，舒張受限更明顯，壓力升高明顯[11]。

心內(nèi)膜心肌活檢顯示，20例診斷為心肌淀粉樣變性，6例診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征累及心肌，14例心內(nèi)膜心肌活檢提示存在心肌病變，提示心內(nèi)膜心肌活檢是診斷RCM病因的可靠方法之一。本研究中，20例診斷為心肌淀粉樣變性，與既往報(bào)道一致[12]，淀粉樣變是除熱帶地區(qū)外RCM最常見的病因。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥累及心臟，引起嗜酸性粒細(xì)胞心肌炎，使心室舒張受限而發(fā)展為RCM[13]。心內(nèi)膜心肌活檢未發(fā)現(xiàn)異常物質(zhì)浸潤(如淀粉樣物質(zhì)或嗜酸性粒細(xì)胞等)，但是若有明顯的心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)纖維化，此時(shí)再結(jié)合臨床，即可診斷為特發(fā)性RCM[14-15]。

綜上所述，淀粉樣變性、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和特發(fā)性心肌病是限制型心肌病的主要病因。心內(nèi)膜心肌活檢對(duì)于限制型心肌病的病因診斷意義重大。

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Histological and pathological features,cardiac function of restrictive cardiomyopathy by endomyocardial biopsy.

HONG Zhou1,PAN Long-fei2,DU Ying-jun3.1.Emergency Department,the Fifth Hospital of Xi'an,Xi'an 710082,Shaanxi,CHINA;2.Emergency Department,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA;3.Department of Pathology,the Fifth Hospital of Xi'an,Xi'an 710082,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the histological and pathological features of restrictive cardiomyopathy by endomyocardial biopsy,as well as cardiac function changes.MethodsFrom January 2010 to October 2013,40 patients of restrictive cardiomyopathy from the Emergency Department(cardiomyopathy group)were treated by endomyocardial biopsy,laboratory tests,right heart catheterization and cardiac pathology.The results were analyzed and compared with that of 40 healthy individuals(the control group).ResultsThe levels of B-type natriuretic peptide(BNP), CK-MB and TnI of cardiomyopathy group were significantly higher than those of the control group (P＜0.05);The right atrial pressure, right ventricular systolic pressure, right ventricular end-diastolic pressure and pulmonary arterywedge pressure of cardiomyopathy group were significantly higher than the control group∶ right atrial pressure∶(18.7±4.5) mmHg vs (10.2±1.4) mmHg; right ventricular systolic pressure∶ (46.5±5.6) mmHg vs (34.7±3.7) mmHg;right ventricular end-diastolic pressure (16.3±4.6) mmHg vs (8.6±2.6) mmHg; pulmonary artery wedge pressure (28.6±5.3) mmHg vs (14.2±3.8) mmHg, all with P＜0.05. Twenty patients were diagnosed as cardiac amyloidosis, 6 were diagnosedas eosinophilic increased syndrome involving myocardium, and 14 suggested the presence of myocardium disease.ConclusionAmyloidosis,eosinophil infiltration and idiopathic cardiomyopathy are major causes of restrictive cardiomyopathy.Endomyocardial biopsy has great significance for the diagnosis of restrictive cardiomyopathy

Cardiomyopathy;Restrictive;Pathology;Clinical;Amyloidosis;Eosinophilia syndrome

R542.2

A

1003—6350（2014）19—2924—03

2014-02-12)

洪舟。E-mail：hz55@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1151