錢(qián)軍明

（焉耆縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 巴音郭楞841100）

手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的臨床分析

錢(qián)軍明

（焉耆縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 巴音郭楞841100）

目的探討外科手術(shù)治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效與手術(shù)時(shí)機(jī)。方法對(duì)本院2009年1月至2013年1月收治的65例重癥胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中手術(shù)治療40例：早期手術(shù)治療16例，延期手術(shù)治療22例；非手術(shù)治療25例。結(jié)果手術(shù)治療組：治愈32例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率為95%。其中早期手術(shù)治愈11例，有效3例，死亡2例，總有效率為87.5%；延期手術(shù)治愈21例，有效3例，死亡0例，總有效率為100%。非手術(shù)治療組：治愈16例，有效7例，無(wú)效2例，總有效率為92%。結(jié)論手術(shù)治療重癥急性胰腺炎具有較好的臨床療效，同時(shí)選擇適宜的手術(shù)時(shí)功能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治愈率。

重癥急性胰腺炎；手術(shù)治療；手術(shù)時(shí)機(jī)；臨床療效

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征的疾病，屬于急性胰腺炎的特殊類型。其特點(diǎn)為并發(fā)癥多、病情險(xiǎn)惡、病死率高。隨著人們對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)，采用的主要治療手段發(fā)生了多次重大變化，產(chǎn)生非手術(shù)治療和手術(shù)治療交替出現(xiàn)的情況。手術(shù)治療有去除致病因素，引流炎性滲液，處理并發(fā)癥、清除胰腺感染部分和胰周壞死組織等作用，在治療重癥急性胰腺炎中有著不可或缺的地位[1，2]。同時(shí)，正確選擇SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)提高手術(shù)療效有重大意義。作者就本院2009年1月至2013年1月收治的42例重癥胰腺炎患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年1月本院收治的65例重癥胰腺炎患者，男25例，女17例，年齡27～68歲，平均46.23歲。將行手術(shù)治療的40例患者作為手術(shù)組，非手術(shù)治療的25例患者作為非手術(shù)組。經(jīng)B超、CT等診斷，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組制定的《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。病因分布：膽源性20例，酒精性11例，暴飲暴食、脂肪餐8例，其他原因3例。

1.2 治療方法

①手術(shù)治療：在手術(shù)治療組的40例患者中，早期手術(shù)治療16例，延期手術(shù)治療24例。早期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為出現(xiàn)病癥后的7 d內(nèi)，延期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后30 d內(nèi)。具體方式為將腹腔被膜切開(kāi)，行胰周壞死組織清除術(shù)和腹腔置管引流術(shù)，手術(shù)方式以簡(jiǎn)單為宜，限制性清除壞死組織，并且術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗胰周和腹膜，盡量去除壞死組織和滲出物。②非手術(shù)治療：對(duì)非手術(shù)治療組25例患者，禁食、禁水以減輕腸胃壓力，應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素抑制胰腺的分泌，保持水電解質(zhì)平衡并補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，采用擴(kuò)充血容量來(lái)抗休克，使用抗生素來(lái)抗感染等。主要包括三階段：早期以保護(hù)器官為主；中期以預(yù)防并發(fā)癥為主；晚期以促進(jìn)胰腺組織康復(fù)為主。

1.3 觀察指標(biāo)

治愈：治療后30 d內(nèi)無(wú)腹痛、血尿淀粉酶正常，胰腺和胰周沒(méi)有發(fā)生病變，治療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，患者可以正常進(jìn)食。有效：治療后癥狀、體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象。無(wú)效：患者死亡。總有效率=治愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療組

治愈32例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率為95%。其中早期手術(shù)治愈11例，有效3例，死亡2例，總有效率為87.5%；延期手術(shù)治愈21例，有效3例，死亡0例，總有效率為100%。早期手術(shù)與延期手術(shù)治療效果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體見(jiàn)表1。

表1 早期手術(shù)與延期手術(shù)的療效對(duì)比[n（%）]

2.2 非手術(shù)治療組

治愈19例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率為92%。非手術(shù)治療組與手術(shù)治療組的療效對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組的療效對(duì)比[n（%）]

3 討 論

重癥急性胰腺炎是一種極為嚴(yán)重的急腹癥，發(fā)病急、病死率較高。目前，還未對(duì)重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究徹底，治療方式的選擇也因人而異，

隨著人們對(duì)重癥急性胰腺炎的深入研究，重癥急性胰腺炎患者行非手術(shù)治療還是手術(shù)治療一直是各學(xué)者們討論的熱點(diǎn)。曾有研究指出外科手術(shù)治療會(huì)引發(fā)感染、出血等，加重患者病情等弊端，非手術(shù)治療被廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升、手術(shù)治療方法的不斷完善以及人們對(duì)SAP疾病過(guò)程的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療在SAP治療中的作用是不可替代的，特別是在預(yù)防和治療并發(fā)癥及術(shù)后感染方面具有顯著療效。本次研究顯示，在重癥急性胰腺炎患者的治療中，手術(shù)治療能達(dá)到非手術(shù)治療的臨床療效，手術(shù)治療的總有效率高于非手術(shù)治療，具有較強(qiáng)的臨床價(jià)值。分析其原因，本院收治的重癥胰腺患者中多發(fā)展為胰腺壞死感染和伴有并發(fā)癥，手術(shù)治療的效果較為良好，但兩組療效對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此看出，手術(shù)治療與非手術(shù)治療對(duì)治療重癥急性胰腺炎都有較好的治療效果，臨床上需視患者情況而定[4]。

在SAP疾病發(fā)展過(guò)程中，因出血和壞死產(chǎn)生的滲出液積聚在腹腔和腹膜中，持續(xù)產(chǎn)生炎性介質(zhì)及血管活性物質(zhì)，加重全身炎性反應(yīng)、導(dǎo)致腹腔間隔綜合征，故通過(guò)手術(shù)清除這些壞死組織及腹腔置管引流術(shù)進(jìn)行引流顯得尤為重要，不良的手術(shù)時(shí)機(jī)會(huì)為手術(shù)治療增加困難，增大腹腔出血及消化道瘺的概率。因此選擇適宜的手術(shù)時(shí)功能提高手術(shù)治療的成功率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)延期手術(shù)治療與早期手術(shù)治療的療效對(duì)比，我們可以看出延期手術(shù)治療有較好的臨床療效，由此說(shuō)明選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于手術(shù)治療效果有一定影響。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)以患者的具體情況而定。具體手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：應(yīng)密切觀察胰腺及胰周壞死者的病情變化，定期對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[5]。

患者病死率和手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)病7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療有較高的病死率。因?yàn)槭中g(shù)過(guò)早，胰腺正常組織與壞死組織的界限模糊，進(jìn)行手術(shù)清除可能導(dǎo)致血管出血，而4周后，炎性反應(yīng)消退，術(shù)中解剖關(guān)系比較清晰，切除范圍較明確，使活性的胰腺組織得到保留，減少損害正常胰腺組織的概率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所以作者認(rèn)為：手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能延遲到4周后。但延期手術(shù)過(guò)遲，會(huì)增大胰腺壞死組織感染概率，增加感染性出血的可能，需要有較強(qiáng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行正確判斷。

手術(shù)指征：①經(jīng)非手術(shù)治療，未改善病情，發(fā)展成為特重型急性胰腺炎。②腹腔內(nèi)壓力高，大量胰周液體滲出，并伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的。③腹腔感染嚴(yán)重，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。④當(dāng)腹腔和腹膜壞死組織范圍在加強(qiáng)CT下達(dá)到6 cm并不斷擴(kuò)大時(shí)。⑤消化道壓迫和CT顯示“氣泡征”。⑥胰腺感染壞死，出現(xiàn)臨床癥狀并發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)改變。

綜上所述，對(duì)于SAP疾病的治療，應(yīng)重視外科手術(shù)治療，把握適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，通過(guò)對(duì)病情的密切觀察，依據(jù)手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)時(shí)機(jī)的正確判斷，適時(shí)選擇延期手術(shù)治療，提高手術(shù)治療的治愈率。手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、治療時(shí)間相對(duì)較短、有效率較高的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

[1] 邢金燕,燕曉雯,孫運(yùn)波,等.早期腹腔置管引流治療重癥急性胰腺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(4):405-406.

[2] 陸華勇.急性重癥胰腺炎手術(shù)治療與非手術(shù)治療的比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(8):48.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773.

[4] 龍文.急性重癥胰腺炎的臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11 (17):672-673.

[5] 張?zhí)?李建,趙玉沛.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)與方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(7):535-538.

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