陳璋璋++葉曉芬++呂遷洲

摘 要 1例顱腦外傷后MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）所致吸入性肺炎、胸膜炎、敗血癥合并血小板減少患者搶救中，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，針對(duì)患者的病情，根據(jù)患者的感染程度、病理生理狀況，結(jié)合藥物的藥動(dòng)藥效學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，適時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，取得了滿意的療效。臨床藥師在具備良好的臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確的臨床思維后，可以優(yōu)化藥物治療方案，為臨床解決實(shí)際問(wèn)題，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，發(fā)揮提供臨床藥學(xué)服務(wù)的作用。

關(guān)鍵詞 MRSA 敗血癥 血小板減少 臨床藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R453.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）07-0016-03

A case report of serious infection caused by MRSA

CHEN Zhangzhang*， YE Xiaofen， LV Qianzhou**

（Department of pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT In the case of post-traumatic brain injury patient with aspiration pneumonia caused by MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）implicating pleurisy， septicemia and thrombocytopenia， the clinical pharmacists analyzed the disease states with professional judgment and adjusted the antibiotic drug therapy based on several factors including the patients site of infection， pathophysiological status， and PK/PD characteristics of the antibiotic. The adjustment of the antibiotic therapy by the clinical pharmacist led correct therapeutic effect on the patient. Clinical pharmacists， with their professional knowledge and clinical thinking model， could solve practical problems， optimize drug therapies， and be an essential member of the clinical treatment team.

KEY WORDS MRSA； sepsis； thrombocytopenia； clinical pharmaceutical care

臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)發(fā)揮自身的專業(yè)特長(zhǎng)，根據(jù)患者的疾病狀態(tài)、對(duì)藥物治療的反應(yīng)，并結(jié)合藥物的藥效、藥理、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。本文通過(guò)臨床藥師參與的1例MRSA全身嚴(yán)重感染伴血小板減少患者的藥物治療決策分析，介紹臨床藥師在抗感染藥物治療中提供藥學(xué)服務(wù)的臨床思維過(guò)程。

1 病史摘要

患者，男性，63歲。身高173 cm，體重83 kg?；颊咭蜍嚨溚鈧笫人?、伴嘔吐1 h，于13日前入院。入院體檢：神志昏睡狀，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，四肢肌力可，格拉斯哥昏迷指數(shù)12分。雙肘部、左肩部可見(jiàn)少許皮膚擦傷，頭顱可見(jiàn)顱骨凹陷畸形。急診X線、CT示：顱內(nèi)出血，顱骨多發(fā)骨折，肋骨多發(fā)骨折。入院當(dāng)日在全麻下行血腫切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。入院第2日行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助通氣，第3日經(jīng)氣管切開(kāi)處接面罩吸氧。并給予硬膜下引流；加強(qiáng)氣道霧化，吸痰引流；維持電解質(zhì)酸堿平衡；維持血壓平穩(wěn)；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；抗感染（先后予以頭孢地嗪、美羅培南）等治療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)。入院第9日，予患者半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后出現(xiàn)劇烈嗆咳，呼吸急促。查SpO2為96%。氣管套管內(nèi)吸出混合營(yíng)養(yǎng)液體后呼吸平穩(wěn)。第10日開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)夜間高熱，最高可達(dá)39.7 ℃。第11日給予頭孢吡肟1 g，bid，ivgtt。治療2 d病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于入院第13日轉(zhuǎn)入ICU。

患者既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史均無(wú)特殊。

入ICU體檢：T 38.8 ℃，P 110次/min，R 32 次/min，BP 151/72 mmHg，SpO2 94% （FiO2 2.5 L/min）。神智清，煩躁，查體不合作，呼吸較促。雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音明顯減弱，雙肺底可聞及散在濕啰音。其他檢查無(wú)殊。

入ICU前及期間實(shí)驗(yàn)室檢查：多次查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血全套，結(jié)果見(jiàn)表1。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.357，PaCO2 21.9 mmHg，PaO2 73.7 mmHg，HCO3- 14.9 mmol/L，BE -12.0 mmol/L。痰、胸水、血涂片：革蘭陽(yáng)性菌。痰、胸水、血培養(yǎng)：均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。藥敏：對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平敏感，其他均耐藥。胸部X線：左側(cè)大量胸水，右肺滲出，左側(cè)肋骨多發(fā)骨折。

入ICU當(dāng)天于右鎖骨下靜脈置管，并予呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓平穩(wěn)，維持電解質(zhì)酸堿平衡，降溫，抗感染（美羅培南+利奈唑胺），左側(cè)胸腔引流，鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病情無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)39 ℃，血壓維持于100～110/70～75 mmHg，HR 100～120次/min，RR 30次/min，SpO2 98%～100%?；颊哂谌朐旱?5日出現(xiàn)血小板驟降，且呈進(jìn)行性下降，最低至30×109/L。

入ICU診斷：顱腦外傷，顱骨凹陷畸形，去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫剔除術(shù)后，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸水（大量），吸入性肺炎（MRSA）。ICU期間患者主要治療藥物見(jiàn)表2。

2 臨床藥師分析

患者入院后痰、胸水、血培養(yǎng)均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），因此確定診斷應(yīng)為MRSA所致的吸入性肺炎、左胸大量胸水、胸膜炎和敗血癥，藥敏顯示萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平敏感。給予利奈唑胺抗感染治療2 d后，出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，最低30×109/L。有兩方面的問(wèn)題需要考慮：①血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？②下一步抗感染方案如何制定？針對(duì)這兩方面問(wèn)題，臨床藥師作了如下分析。

1）血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？

根據(jù)患者目前的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及用藥情況，可能導(dǎo)致血小板減少的原因主要考慮三點(diǎn)：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重感染和利奈唑胺的使用。首先，DIC所致的血小板減少往往伴有凝血功能異常甚至有自發(fā)性出血的傾向，而患者目前均沒(méi)有此類臨床癥狀。第二，利奈唑胺所致的血小板減少在臨床已屢見(jiàn)報(bào)道，平均出現(xiàn)于用藥后7.4 d[1]，一般不引起短期內(nèi)急劇下降，常伴白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降，患者目前臨床檢查并不支持這一點(diǎn)。第三，嚴(yán)重感染所致的血小板減少可發(fā)生于出現(xiàn)發(fā)熱的1～5 d，可引起血小板短期急劇下降，伴或不伴血白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降[2-3]，與患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查比較符合，因此考慮患者目前血小板減少與感染加重的相關(guān)性較大，當(dāng)然也不能排除利奈唑胺使用后所致血小板減少的疊加效應(yīng)。

2）治療MRSA感染的抗菌藥物給藥方案制定

當(dāng)血小板減少至≤50×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用可能引起血小板減少的藥物[4]。該患者血小板計(jì)數(shù)30×109/L，需停用利奈唑胺，換用其他對(duì)MRSA敏感的藥物。根據(jù)患者藥敏情況，可選擇萬(wàn)古霉素和替考拉寧用于肺部感染和敗血癥的治療。《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)》[5]指出，萬(wàn)古霉素治療MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧?？紤]患者病情嚴(yán)重，選用起效較快的萬(wàn)古霉素。根據(jù)指南，萬(wàn)古霉素推薦的維持劑量為15～20 mg/kg q12h～q8h，體重應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算[6]。

目前患者血肌酐168 ?mol/L，身高173 cm，體重83 kg，根據(jù)Cockcroft-Gault 公式算得肌酐清除率為41 ml/（min·1.73 m2），為輕度腎功能不全[7]。根據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2011》[8]推薦，腎功能不全患者使用萬(wàn)古霉素需調(diào)整劑量，維持劑量為腎功能正常劑量的1/2。并且推薦監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血谷濃度，建議目標(biāo)值：15～20 mg/L。在此范圍內(nèi)，可在獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一般萬(wàn)古霉素使用3次后即達(dá)穩(wěn)態(tài)，因此可監(jiān)測(cè)第4次給藥前的谷濃度。

3 臨床藥師建議

綜上分析，臨床藥師建議該患者停用利奈唑胺，改用萬(wàn)古霉素1 g q12h靜脈滴注，并于第4次給藥前監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，建議谷濃度維持于15～20 mg/L，根據(jù)谷濃度調(diào)整給藥劑量。

患者使用該方案治療3日后，臨床癥狀體征明顯改善。T 37.2℃，HR 104次/min，BP 130/75 mmHg，RR 26次/min。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查示：腎功能：尿素8.0 mmol/L，肌酐92 ?mol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.14×1012/L，血紅蛋白61 g/L，血小板55×109/L，白細(xì)胞3.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.7%；血萬(wàn)古霉素谷濃度13 mg/L。

4 體會(huì)

嚴(yán)重感染可導(dǎo)致血小板減少，當(dāng)血小板減少≤50×109/L，需及時(shí)停用能引起血小板減少的相關(guān)藥物，如利奈唑胺。對(duì)于MRSA所致的敗血癥通常首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素同時(shí)對(duì)該例MRSA所致的肺炎和胸腔感染有效。在確定給藥劑量時(shí)，需根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算；對(duì)于腎功能不全患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量，并監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，使患者獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。而利奈唑胺主要用于耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌嚴(yán)重感染，或不能耐受萬(wàn)古霉素腎毒性的MRSA嚴(yán)重感染，或腎功能不全者M(jìn)RSA嚴(yán)重感染。該例若無(wú)萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)條件時(shí)也可選用利奈唑胺，但恰恰在用藥中患者的血小板急劇減少，以致不得不停用。

臨床藥師在該患者的治療過(guò)程中，參與藥物相關(guān)性血小板減少的鑒別，選用其他更合適的藥物，對(duì)特殊患者調(diào)整給藥劑量，并建議監(jiān)測(cè)血藥濃度，在保證臨床治療藥物安全、有效使用中發(fā)揮了一定的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Takahashi Y， Takesue Y， Nakajima K， et al. Risk factors associated with the development of thrombocytopenia in patients who received linezolid therapy[J]. J Infect Chemother， 2011， 17（3）： 382-387.

[2] 任宏波， 張友山， 何蓉， 等. 重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2010， 16（6）： 316-317.

[3] 姚軍波， 沈小青， 于聰慧. 嚴(yán)重膽道感染致血小板急劇減少4例臨床分析[J]. 肝膽胰外科雜志， 2009， 21（2）： 155-156.

[4] 王博雅， 閆素英. 利奈唑胺致血小板減少及其防治[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志. 2011， 13（2）： 99-101.

[5] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì). 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)[J/OL]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）， 2010， 4（2）： 55-59[2013-04-04]. http：//d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhsyhlcgrbzz201002020.aspx.

[6] Sanford JP. 熱?。?桑福德抗微生物治療指南（第40版）[M]. 范宏偉， 方衛(wèi)綱， 吳東， 等譯. 北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社. 2010：186.

[7] Poggio ED， Wang X， Greene T， et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease.[J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 459-466.

[8] 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志， 2011， 30 （8）： 561-573.

（收稿日期：2013-06-08）

入ICU診斷：顱腦外傷，顱骨凹陷畸形，去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫剔除術(shù)后，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸水（大量），吸入性肺炎（MRSA）。ICU期間患者主要治療藥物見(jiàn)表2。

2 臨床藥師分析

患者入院后痰、胸水、血培養(yǎng)均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），因此確定診斷應(yīng)為MRSA所致的吸入性肺炎、左胸大量胸水、胸膜炎和敗血癥，藥敏顯示萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平敏感。給予利奈唑胺抗感染治療2 d后，出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，最低30×109/L。有兩方面的問(wèn)題需要考慮：①血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？②下一步抗感染方案如何制定？針對(duì)這兩方面問(wèn)題，臨床藥師作了如下分析。

1）血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？

根據(jù)患者目前的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及用藥情況，可能導(dǎo)致血小板減少的原因主要考慮三點(diǎn)：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重感染和利奈唑胺的使用。首先，DIC所致的血小板減少往往伴有凝血功能異常甚至有自發(fā)性出血的傾向，而患者目前均沒(méi)有此類臨床癥狀。第二，利奈唑胺所致的血小板減少在臨床已屢見(jiàn)報(bào)道，平均出現(xiàn)于用藥后7.4 d[1]，一般不引起短期內(nèi)急劇下降，常伴白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降，患者目前臨床檢查并不支持這一點(diǎn)。第三，嚴(yán)重感染所致的血小板減少可發(fā)生于出現(xiàn)發(fā)熱的1～5 d，可引起血小板短期急劇下降，伴或不伴血白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降[2-3]，與患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查比較符合，因此考慮患者目前血小板減少與感染加重的相關(guān)性較大，當(dāng)然也不能排除利奈唑胺使用后所致血小板減少的疊加效應(yīng)。

2）治療MRSA感染的抗菌藥物給藥方案制定

當(dāng)血小板減少至≤50×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用可能引起血小板減少的藥物[4]。該患者血小板計(jì)數(shù)30×109/L，需停用利奈唑胺，換用其他對(duì)MRSA敏感的藥物。根據(jù)患者藥敏情況，可選擇萬(wàn)古霉素和替考拉寧用于肺部感染和敗血癥的治療?！赌图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)》[5]指出，萬(wàn)古霉素治療MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧。考慮患者病情嚴(yán)重，選用起效較快的萬(wàn)古霉素。根據(jù)指南，萬(wàn)古霉素推薦的維持劑量為15～20 mg/kg q12h～q8h，體重應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算[6]。

目前患者血肌酐168 ?mol/L，身高173 cm，體重83 kg，根據(jù)Cockcroft-Gault 公式算得肌酐清除率為41 ml/（min·1.73 m2），為輕度腎功能不全[7]。根據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2011》[8]推薦，腎功能不全患者使用萬(wàn)古霉素需調(diào)整劑量，維持劑量為腎功能正常劑量的1/2。并且推薦監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血谷濃度，建議目標(biāo)值：15～20 mg/L。在此范圍內(nèi)，可在獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一般萬(wàn)古霉素使用3次后即達(dá)穩(wěn)態(tài)，因此可監(jiān)測(cè)第4次給藥前的谷濃度。

3 臨床藥師建議

綜上分析，臨床藥師建議該患者停用利奈唑胺，改用萬(wàn)古霉素1 g q12h靜脈滴注，并于第4次給藥前監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，建議谷濃度維持于15～20 mg/L，根據(jù)谷濃度調(diào)整給藥劑量。

患者使用該方案治療3日后，臨床癥狀體征明顯改善。T 37.2℃，HR 104次/min，BP 130/75 mmHg，RR 26次/min。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查示：腎功能：尿素8.0 mmol/L，肌酐92 ?mol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.14×1012/L，血紅蛋白61 g/L，血小板55×109/L，白細(xì)胞3.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.7%；血萬(wàn)古霉素谷濃度13 mg/L。

4 體會(huì)

嚴(yán)重感染可導(dǎo)致血小板減少，當(dāng)血小板減少≤50×109/L，需及時(shí)停用能引起血小板減少的相關(guān)藥物，如利奈唑胺。對(duì)于MRSA所致的敗血癥通常首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素同時(shí)對(duì)該例MRSA所致的肺炎和胸腔感染有效。在確定給藥劑量時(shí)，需根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算；對(duì)于腎功能不全患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量，并監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，使患者獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。而利奈唑胺主要用于耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌嚴(yán)重感染，或不能耐受萬(wàn)古霉素腎毒性的MRSA嚴(yán)重感染，或腎功能不全者M(jìn)RSA嚴(yán)重感染。該例若無(wú)萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)條件時(shí)也可選用利奈唑胺，但恰恰在用藥中患者的血小板急劇減少，以致不得不停用。

臨床藥師在該患者的治療過(guò)程中，參與藥物相關(guān)性血小板減少的鑒別，選用其他更合適的藥物，對(duì)特殊患者調(diào)整給藥劑量，并建議監(jiān)測(cè)血藥濃度，在保證臨床治療藥物安全、有效使用中發(fā)揮了一定的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Takahashi Y， Takesue Y， Nakajima K， et al. Risk factors associated with the development of thrombocytopenia in patients who received linezolid therapy[J]. J Infect Chemother， 2011， 17（3）： 382-387.

[2] 任宏波， 張友山， 何蓉， 等. 重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2010， 16（6）： 316-317.

[3] 姚軍波， 沈小青， 于聰慧. 嚴(yán)重膽道感染致血小板急劇減少4例臨床分析[J]. 肝膽胰外科雜志， 2009， 21（2）： 155-156.

[4] 王博雅， 閆素英. 利奈唑胺致血小板減少及其防治[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志. 2011， 13（2）： 99-101.

[5] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì). 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)[J/OL]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）， 2010， 4（2）： 55-59[2013-04-04]. http：//d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhsyhlcgrbzz201002020.aspx.

[6] Sanford JP. 熱?。?桑福德抗微生物治療指南（第40版）[M]. 范宏偉， 方衛(wèi)綱， 吳東， 等譯. 北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社. 2010：186.

[7] Poggio ED， Wang X， Greene T， et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease.[J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 459-466.

[8] 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志， 2011， 30 （8）： 561-573.

（收稿日期：2013-06-08）

入ICU診斷：顱腦外傷，顱骨凹陷畸形，去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫剔除術(shù)后，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸水（大量），吸入性肺炎（MRSA）。ICU期間患者主要治療藥物見(jiàn)表2。

2 臨床藥師分析

患者入院后痰、胸水、血培養(yǎng)均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），因此確定診斷應(yīng)為MRSA所致的吸入性肺炎、左胸大量胸水、胸膜炎和敗血癥，藥敏顯示萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平敏感。給予利奈唑胺抗感染治療2 d后，出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，最低30×109/L。有兩方面的問(wèn)題需要考慮：①血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？②下一步抗感染方案如何制定？針對(duì)這兩方面問(wèn)題，臨床藥師作了如下分析。

1）血小板減少是否與利奈唑胺的使用有關(guān)？

根據(jù)患者目前的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及用藥情況，可能導(dǎo)致血小板減少的原因主要考慮三點(diǎn)：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重感染和利奈唑胺的使用。首先，DIC所致的血小板減少往往伴有凝血功能異常甚至有自發(fā)性出血的傾向，而患者目前均沒(méi)有此類臨床癥狀。第二，利奈唑胺所致的血小板減少在臨床已屢見(jiàn)報(bào)道，平均出現(xiàn)于用藥后7.4 d[1]，一般不引起短期內(nèi)急劇下降，常伴白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降，患者目前臨床檢查并不支持這一點(diǎn)。第三，嚴(yán)重感染所致的血小板減少可發(fā)生于出現(xiàn)發(fā)熱的1～5 d，可引起血小板短期急劇下降，伴或不伴血白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降[2-3]，與患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查比較符合，因此考慮患者目前血小板減少與感染加重的相關(guān)性較大，當(dāng)然也不能排除利奈唑胺使用后所致血小板減少的疊加效應(yīng)。

2）治療MRSA感染的抗菌藥物給藥方案制定

當(dāng)血小板減少至≤50×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用可能引起血小板減少的藥物[4]。該患者血小板計(jì)數(shù)30×109/L，需停用利奈唑胺，換用其他對(duì)MRSA敏感的藥物。根據(jù)患者藥敏情況，可選擇萬(wàn)古霉素和替考拉寧用于肺部感染和敗血癥的治療?！赌图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)》[5]指出，萬(wàn)古霉素治療MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧。考慮患者病情嚴(yán)重，選用起效較快的萬(wàn)古霉素。根據(jù)指南，萬(wàn)古霉素推薦的維持劑量為15～20 mg/kg q12h～q8h，體重應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算[6]。

目前患者血肌酐168 ?mol/L，身高173 cm，體重83 kg，根據(jù)Cockcroft-Gault 公式算得肌酐清除率為41 ml/（min·1.73 m2），為輕度腎功能不全[7]。根據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2011》[8]推薦，腎功能不全患者使用萬(wàn)古霉素需調(diào)整劑量，維持劑量為腎功能正常劑量的1/2。并且推薦監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血谷濃度，建議目標(biāo)值：15～20 mg/L。在此范圍內(nèi)，可在獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一般萬(wàn)古霉素使用3次后即達(dá)穩(wěn)態(tài)，因此可監(jiān)測(cè)第4次給藥前的谷濃度。

3 臨床藥師建議

綜上分析，臨床藥師建議該患者停用利奈唑胺，改用萬(wàn)古霉素1 g q12h靜脈滴注，并于第4次給藥前監(jiān)測(cè)血藥谷濃度，建議谷濃度維持于15～20 mg/L，根據(jù)谷濃度調(diào)整給藥劑量。

患者使用該方案治療3日后，臨床癥狀體征明顯改善。T 37.2℃，HR 104次/min，BP 130/75 mmHg，RR 26次/min。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查示：腎功能：尿素8.0 mmol/L，肌酐92 ?mol/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.14×1012/L，血紅蛋白61 g/L，血小板55×109/L，白細(xì)胞3.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.7%；血萬(wàn)古霉素谷濃度13 mg/L。

4 體會(huì)

嚴(yán)重感染可導(dǎo)致血小板減少，當(dāng)血小板減少≤50×109/L，需及時(shí)停用能引起血小板減少的相關(guān)藥物，如利奈唑胺。對(duì)于MRSA所致的敗血癥通常首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素同時(shí)對(duì)該例MRSA所致的肺炎和胸腔感染有效。在確定給藥劑量時(shí)，需根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算；對(duì)于腎功能不全患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量，并監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，使患者獲得臨床療效的同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。而利奈唑胺主要用于耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌嚴(yán)重感染，或不能耐受萬(wàn)古霉素腎毒性的MRSA嚴(yán)重感染，或腎功能不全者M(jìn)RSA嚴(yán)重感染。該例若無(wú)萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)條件時(shí)也可選用利奈唑胺，但恰恰在用藥中患者的血小板急劇減少，以致不得不停用。

臨床藥師在該患者的治療過(guò)程中，參與藥物相關(guān)性血小板減少的鑒別，選用其他更合適的藥物，對(duì)特殊患者調(diào)整給藥劑量，并建議監(jiān)測(cè)血藥濃度，在保證臨床治療藥物安全、有效使用中發(fā)揮了一定的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Takahashi Y， Takesue Y， Nakajima K， et al. Risk factors associated with the development of thrombocytopenia in patients who received linezolid therapy[J]. J Infect Chemother， 2011， 17（3）： 382-387.

[2] 任宏波， 張友山， 何蓉， 等. 重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2010， 16（6）： 316-317.

[3] 姚軍波， 沈小青， 于聰慧. 嚴(yán)重膽道感染致血小板急劇減少4例臨床分析[J]. 肝膽胰外科雜志， 2009， 21（2）： 155-156.

[4] 王博雅， 閆素英. 利奈唑胺致血小板減少及其防治[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志. 2011， 13（2）： 99-101.

[5] 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì). 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)[J/OL]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）， 2010， 4（2）： 55-59[2013-04-04]. http：//d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhsyhlcgrbzz201002020.aspx.

[6] Sanford JP. 熱?。?桑福德抗微生物治療指南（第40版）[M]. 范宏偉， 方衛(wèi)綱， 吳東， 等譯. 北京中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社. 2010：186.

[7] Poggio ED， Wang X， Greene T， et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease.[J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 459-466.

[8] 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志， 2011， 30 （8）： 561-573.

（收稿日期：2013-06-08）