尹會巖等

[提要] 本文指出目前車險理賠工作中存在的問題，分析其中的內(nèi)在原因，提出通過解決車險理賠中存在的問題，不但能提高出險客戶享受到優(yōu)質(zhì)、高效的理賠服務(wù)，還能使公司運(yùn)營成本降低、費(fèi)率降低，最終保障消費(fèi)者權(quán)益。

關(guān)鍵詞：車險；理賠；消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

原標(biāo)題：車險理賠難和保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益關(guān)系解讀

收錄日期：2014年3月4日

保監(jiān)會公布數(shù)據(jù)顯示，2012年財(cái)產(chǎn)險理賠糾紛投訴事項(xiàng)共計(jì)5，472個，占產(chǎn)險公司合同糾紛投訴總量的80.46%，同比增長356.38%，高于產(chǎn)險公司投訴總量增幅123個百分點(diǎn)。其中，涉及車險的共計(jì)4，948個，占理賠糾紛的90.42%。如何保障消費(fèi)者權(quán)益，解決車險理賠存在的問題是保險業(yè)當(dāng)務(wù)之急。

一、車險理賠存在的問題及表現(xiàn)形式

（一）報案集中客戶體驗(yàn)不佳。近年來，各財(cái)產(chǎn)保險公司為了節(jié)省運(yùn)營成本、方便集中管控、提高報案標(biāo)準(zhǔn)化等原因?qū)蟀腑h(huán)節(jié)進(jìn)行省集中或總集中。但在運(yùn)營的過程中由于客服人員非出險地本地人員，導(dǎo)致了接報案時客服人員對報案人口音、出險地等不熟悉，需客戶多次重復(fù)，耽誤，甚至造成錄入報案、出險信息錯誤及調(diào)度查勘失誤等情況，造成客戶體驗(yàn)不佳。網(wǎng)絡(luò)上盛傳的某財(cái)險公司后援中心“道牙子”報案錄音，在爆笑之余反映了報案集中后的缺少人性化的機(jī)械式接報案帶來的欠佳的客戶體驗(yàn)。

（二）送修資源被濫用，消費(fèi)者權(quán)益被侵犯。保險公司為了與4S店、修理廠等渠道進(jìn)行深度合作，充分發(fā)揮利用好保險公司自身資源優(yōu)勢，都不約而同地加大了車商渠道的投入，從手續(xù)費(fèi)投入到送修資源的利用和配置不斷升級。當(dāng)車輛出險時推薦給客戶的4S店、修理廠往往并非是按客戶買車、投保等需求因素，也并非是按距離出險地遠(yuǎn)近、修車口碑等因素，而是按保險公司與4S店、修理廠等的合作協(xié)議進(jìn)行推薦的，導(dǎo)致不能就近修車、修理時間長、修理質(zhì)量不能保證、送修反復(fù)推薦等問題。該問題造成與消費(fèi)者愿望相悖的送修，甚至損害消費(fèi)者的權(quán)益。

（三）車輛事故第一現(xiàn)場查勘率低。近年來，汽車保有量的快速發(fā)展導(dǎo)致交通事故數(shù)量快速上升、交通擁堵查勘無法及時到達(dá)現(xiàn)場、查勘人員不足、快速處理、市場競爭、提高服務(wù)等因素影響，事故第一現(xiàn)場查勘率偏低，甚至對多次出險和可疑單方事故均不能保證第一現(xiàn)場查勘和復(fù)勘，由于缺乏準(zhǔn)確的第一現(xiàn)場資料，導(dǎo)致事故原因判斷不準(zhǔn)，事故損失過程模糊，損失部位不清，責(zé)任認(rèn)定不明，事故現(xiàn)場的記錄內(nèi)容缺乏真實(shí)性，同時無法對交警部門作出的責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果進(jìn)行有效的甄別，從而增大了道德風(fēng)險發(fā)生的幾率，賠款中“水分”增加。

（四）對4S店及修理廠過度依賴。4S店、修理廠作為保險公司重要的車險代理業(yè)務(wù)渠道，迫于競爭壓力和人手緊張，有些保險公司放寬對修理廠的理賠管理要求，賦予修理廠代報案、代查勘、代定損、代索賠的理賠職能，未能對修理廠從維修資質(zhì)、客戶反饋、維修價格、代理信用、換件復(fù)檢等全方位進(jìn)行內(nèi)部控制和監(jiān)督，導(dǎo)致產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險和利益漏損，主要表現(xiàn)為：制造虛假賠案、擴(kuò)大損失范圍、更換配件以次充好（“副廠件”代替“正廠件”、“國產(chǎn)件”代替“進(jìn)口件”、“舊件”代替“新件”）、對明顯未損壞的部件進(jìn)行更換、以換代修、可更換的零部件卻更換了總成件甚至根本未更換配件、串通客戶能換不修、以代理業(yè)務(wù)為條件迫使公司接受高額報價、收買定損報價人員等手段坑害公司利益，謀取非法暴利。

（五）配件價格本地化工作滯后、且缺乏權(quán)威性。在車險事故修理費(fèi)的構(gòu)成中零配件費(fèi)用所占的比例相當(dāng)大（據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)約占70%以上，并且隨人力成本及汽車零配件制造成力提高占比會逐漸升高），盡管目前各財(cái)產(chǎn)保險公司都在維護(hù)定損系統(tǒng)配件價格，報價工作也實(shí)行了電子化操作和管控，但由于人手緊張，專職報價人員嚴(yán)重不足，價格本地化工作開展不力，零配件價格數(shù)據(jù)信息的更換速度跟不上市場變化的需要，加之供應(yīng)渠道不暢，很難實(shí)現(xiàn)報供結(jié)合，致使所報價格缺少權(quán)威性，只能接受4S店或修理廠偏高的價格或由定損人員無標(biāo)準(zhǔn)地盲目定價，無形中增加了賠款水分。

（六）人傷案件數(shù)量及案均賠款逐年上升。隨著各種醫(yī)療藥物及醫(yī)療設(shè)備價格大幅上漲、人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，導(dǎo)致人傷案件案均賠款每年遞增，醫(yī)療審核人員配備不到位、缺乏專業(yè)知識、工作不負(fù)責(zé)等原因未能及時開展跟蹤調(diào)查工作，往往對傷者治療情況、個人信息一無所知，加之社會醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)院對保險公司的人傷跟蹤及審核的不配合、傷者維權(quán)意識提高等因素導(dǎo)致在各種人傷案件中存在“搭車開藥”、擅自擴(kuò)大傷殘等級、開具虛假證明（戶籍證明、誤工證明、被扶養(yǎng)人證明等）、涂改醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、借訴訟索要精神賠償?shù)痊F(xiàn)象，同時通過利用各種人傷賠償項(xiàng)目騙賠的案件也時有發(fā)生。

（七）保險欺詐未能有效識別。隨著保險公司服務(wù)水平的提高和理賠時效的進(jìn)一步加快及國家對交通事故的處理模式進(jìn)行了改革，保險公司對保險騙賠、詐騙等行為缺乏必要的控制機(jī)制，公安、檢察等部門對此的打擊力度出擊不是十分得力，加之保險公司人才競爭加劇，理賠人員匱乏，理賠人員的技能和經(jīng)驗(yàn)需要進(jìn)一步提高，致使部分人員利用各種手段進(jìn)行保險詐騙，使得騙保呈現(xiàn)上升趨勢。

（八）車險理賠監(jiān)督體系未能建立。從筆者了解到的情況看，大多數(shù)保險公司沒有從理賠監(jiān)督體系的建立上加強(qiáng)對理賠工作的監(jiān)督和控制。一是未能建立健全風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，分析車險理賠過程的各種因素，對可疑案件進(jìn)行核查；二是未能建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，目前理賠后監(jiān)督形式單一，在檢查方式上現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查也相互脫節(jié)，監(jiān)督無權(quán)威性，缺乏必要的連帶責(zé)任追究制度；三是未能強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，借助第三方調(diào)查力量對理賠內(nèi)部人員進(jìn)行獨(dú)立調(diào)查。

二、問題產(chǎn)生的內(nèi)生原因

分析上述問題產(chǎn)生的原因，有社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境、市場競爭因素、資源配置不足、技術(shù)及管理手段落后等方面的原因，但其主要原因是財(cái)產(chǎn)保險公司受傳統(tǒng)觀念影響“重承保，輕理賠”，導(dǎo)致在車險理賠工作中存在一些薄弱環(huán)節(jié)未及時改進(jìn)，具體表現(xiàn)為以下幾個方面：

（一）考核機(jī)制不健全，經(jīng)營管理粗放。長期以來，由于體制、考核機(jī)制不健全、不完善，保險公司過于注重規(guī)模，盲目追求市場份額，缺乏效益觀念、成本觀念，滋生了重規(guī)模、輕效益，重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量，重承保、輕理賠的思想，對理賠工作重要性的認(rèn)識不到位，對車險理賠關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)缺少必要的內(nèi)控和監(jiān)督，經(jīng)營管理粗放，為了控制賠款進(jìn)度，對客戶的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；為了占領(lǐng)市場而一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付、人情賠付；為了得到4S店保費(fèi)一味追求送修資源互換，不考慮客戶感受；而面對保險欺詐缺少必要的防范措施。

（二）人員缺少專業(yè)培訓(xùn)，素質(zhì)參差不齊。車險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，賠償項(xiàng)目涉及面很廣，這就要求車險理賠人員，特別是查勘、定損、報價、醫(yī)療審核、核賠方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識和豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)以及較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的部分查勘定損人員并不具備相關(guān)知識和能力，在實(shí)際理賠操作過程中顯得心有余而力不足，不能對定損、報價、醫(yī)療跟蹤、疑案調(diào)查等核心風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行有效控制，加之極少數(shù)人員因道德水平低下、法律意識淡薄被別有用心的修理廠收買，這些因素導(dǎo)致車險理賠的“技能漏損”和“故意漏損”。同時，案件量大幅上升而理賠人員相對不足，案件數(shù)量與管理能力不匹配，導(dǎo)致現(xiàn)場查勘率和案件處理率偏低、車險理賠周期過長，與客戶接觸的接報案、查勘、定損等前臺服務(wù)能力偏弱、服務(wù)形象不佳，客戶滿意度不高。

（三）理賠監(jiān)督不嚴(yán)，問責(zé)不到位。由于公司理賠內(nèi)部審批和檢查監(jiān)督機(jī)制，后端對前端監(jiān)督控制能力不足，對理賠人員違規(guī)違紀(jì)行為查處不力，行風(fēng)行紀(jì)檢查和理賠效能監(jiān)察也流于形式，同時對理賠人員缺乏有效的、統(tǒng)一規(guī)范的考核機(jī)制和激勵約束機(jī)制，導(dǎo)致車險賠付率居高不下，利益漏損現(xiàn)象無法有效遏止。如，定損復(fù)查、賠案復(fù)查是對定損人員、賠案處理人員工作質(zhì)量的有效監(jiān)督手段，致使許多理賠風(fēng)險控制點(diǎn)成為“盲區(qū)”，對于查出的問題及人員礙于情面和受“家丑不可外揚(yáng)”思想的束縛免于問責(zé)或問責(zé)執(zhí)行不嚴(yán)，未能真正發(fā)揮內(nèi)控監(jiān)督的制約作用。

三、解決建議

認(rèn)真分析并解決經(jīng)營管理中存在的問題和不足，建議從以下幾方面入手，提高車險理賠精細(xì)化、專業(yè)化水平，進(jìn)一步提升以客戶為中心的車險理賠服務(wù)能力。

（一）優(yōu)化車險理賠隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。隨著車險新的發(fā)展模式和盈利模式的確立，保險公司迫切需要建立與其相適應(yīng)的車險理賠隊(duì)伍。首先，應(yīng)針對理賠隊(duì)伍現(xiàn)狀對理賠各崗位確定標(biāo)準(zhǔn)工作量，并按照標(biāo)準(zhǔn)工作量核定各理賠崗位人員數(shù)量，及時充實(shí)不足人員，提高準(zhǔn)入門檻和崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷、業(yè)內(nèi)評價等，同時不斷整合優(yōu)化車險理賠人員的科學(xué)配置，為進(jìn)一步加強(qiáng)理賠內(nèi)控、防止利益漏損提供人員組織保障；其次，實(shí)行車險理賠員資格準(zhǔn)入考試和核賠師評聘制度，拓寬車險理賠專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)發(fā)展通道，提高車險理賠內(nèi)控的工作技能，改善車險理賠人才素質(zhì)和結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)專家治司、技能制勝；再次，著力打造一支作風(fēng)過硬、紀(jì)律嚴(yán)明的理賠隊(duì)伍。在隊(duì)伍管理上，做到思想教育與技術(shù)培訓(xùn)同步，激勵與約束并舉，從嚴(yán)治理隊(duì)伍，嚴(yán)厲打擊內(nèi)外勾結(jié)詐騙損害公司利益的行為，努力提高理賠內(nèi)控工作的執(zhí)行力，充分激發(fā)和調(diào)動車險理賠員工的主動性、積極性和創(chuàng)造性。

（二）加強(qiáng)車險理賠風(fēng)險管控。車險作為典型的管理型險種，要實(shí)現(xiàn)理賠內(nèi)控的高效運(yùn)作，保險公司應(yīng)持續(xù)推進(jìn)“車險保效益工程”，以新車險理賠系統(tǒng)為依托，落實(shí)車險理賠關(guān)鍵舉措，大力開展車險理賠的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化操作，優(yōu)化理賠流程，提升理賠成本控制能力。嚴(yán)格控制利益漏損，全面監(jiān)控車險賠付率控制目標(biāo)，認(rèn)真細(xì)致地做好賠付率、未決賠款發(fā)展比例和案均賠款等指標(biāo)的分析和監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)要及時進(jìn)行預(yù)警和督查；加大理賠成本的管控力度，制定詳細(xì)的現(xiàn)場查勘率考核制度及指標(biāo)，提高單方事故和其他高風(fēng)險案件的第一現(xiàn)場查勘比例，規(guī)范直接理賠費(fèi)用列支，切實(shí)加強(qiáng)遠(yuǎn)程定損、核損、定損復(fù)查、報價、醫(yī)療跟蹤調(diào)查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，認(rèn)真開展修理廠換件復(fù)檢工作，完善對修理廠綜合評價考核，扎實(shí)推進(jìn)車險反欺詐工作，通過理賠信息反饋建立駕駛?cè)伺c保險車輛的“黑名單”制度，完善理賠各崗位考核制度和質(zhì)量評價機(jī)制，逐步形成相互制約、相互監(jiān)督的流程體系，并通過加強(qiáng)理賠部門的微觀基礎(chǔ)建設(shè)，對車險理賠的主要風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行全面把關(guān)。

（三）強(qiáng)化車險理賠的監(jiān)督。首先，要建立健全風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和理賠后監(jiān)督機(jī)制。一是建立風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，通過綜合機(jī)構(gòu)、查勘定損人員、風(fēng)險事故類別、修理廠等因素，篩選可疑案件進(jìn)行核查；二是上級公司應(yīng)定期對保險公司特定車險業(yè)務(wù)按照預(yù)設(shè)比例進(jìn)行賠案復(fù)查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并督促整改，發(fā)生嚴(yán)重情況的要追究相關(guān)人員的責(zé)任。其次，要強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制。建立獨(dú)立的理賠違紀(jì)查處機(jī)制，借助第三方調(diào)查力量對理賠內(nèi)部人員違紀(jì)違規(guī)問題重點(diǎn)進(jìn)行獨(dú)立查處，同時啟動社會監(jiān)督機(jī)制，在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，對公司理賠常規(guī)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，對理賠人員建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評價，設(shè)立專門的舉報箱和舉報途徑，建立舉報獎勵制度。再次，要加大審計(jì)監(jiān)察力度。通過理賠質(zhì)量審計(jì)和理賠效能監(jiān)察等途徑對保險公司的車險理賠情況進(jìn)行全面檢查，從理賠考核指標(biāo)、理賠監(jiān)控指標(biāo)、落實(shí)關(guān)鍵舉措、賠案處理質(zhì)量等方面進(jìn)行多緯度、全方位的定量分析和定性分析，及時發(fā)現(xiàn)車險理賠工作中存在的不足并進(jìn)行反饋，強(qiáng)化對理賠違規(guī)和超賠案件的查處力度，一旦發(fā)現(xiàn)弄虛作假的情況要組織深入調(diào)查，對違規(guī)違紀(jì)人員要嚴(yán)肅處理，決不姑息遷就。

（四）建立以客戶為中心的服務(wù)理念。公司發(fā)展中存在的問題，歸根結(jié)底是保險供給和保險服務(wù)尚不能很好滿足客戶需求，以客戶為中心的理念和實(shí)踐有待深化，以客戶為中心的經(jīng)營管理機(jī)制有待健全，客戶需求洞察能力和客戶價值創(chuàng)造能力有待提升。問題的焦點(diǎn)在于沒有很好堅(jiān)持客戶導(dǎo)向。解決問題的根本出路也必須從以客戶為中心入手。只有從客戶需求這一邏輯起點(diǎn)出發(fā)去思考和分析問題，才能解決公司發(fā)展中存在的問題，實(shí)現(xiàn)有效益、高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展?？梢哉f，以客戶為中心全面轉(zhuǎn)型，不僅是順應(yīng)行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展趨勢的客觀需要，也是遵循規(guī)律、回歸本原的邏輯必然，更是公司履行社會責(zé)任、保障人民高品質(zhì)生活的內(nèi)在要求，是公司加快建設(shè)全球領(lǐng)先財(cái)產(chǎn)保險公司，實(shí)現(xiàn)基業(yè)長青的戰(zhàn)略抉擇。向以客戶為中心全面轉(zhuǎn)型是公司遵循規(guī)律、順應(yīng)趨勢、引領(lǐng)發(fā)展的戰(zhàn)略抉擇。保險公司要抓業(yè)務(wù)、抓服務(wù)、抓團(tuán)隊(duì)、抓管理，全面建設(shè)“以客戶為維度”的客戶經(jīng)營管理模式，強(qiáng)化服務(wù)管理，積極推動車險理賠服務(wù)承諾的況現(xiàn)，提升服務(wù)層級，創(chuàng)新服務(wù)形式，從客戶需求出發(fā)加強(qiáng)承保、理賠、客服部門協(xié)同作戰(zhàn)能力，以客戶滿意為終點(diǎn)，以“超越客戶期望、創(chuàng)造客戶價值”為目標(biāo)，全面構(gòu)建車險理賠服務(wù)模式與服務(wù)體系。

總之，由于保險原理是基于“大數(shù)法則”，而保險的主要成本是保險賠款，降低賠款中的水分可以使保險公司經(jīng)營成本降低，最終使保險費(fèi)率降低，使消費(fèi)者受益。通過解決車險理賠中存在的問題，不但能使出險客戶享受到優(yōu)質(zhì)、高效的理賠服務(wù)，還能使公司運(yùn)營成本降低、費(fèi)率降低，最終保障消費(fèi)者權(quán)益。