齊連芬，李川潔，方業(yè)明，胡元會，陳子晶

心房顫動是十分常見的心律失常，其發(fā)生率約為各種持續(xù)性心律失常總和的2倍，而且有逐漸增高的趨勢，陳子晶等［1］研究提示冠心病房顫病人中醫(yī)證候大多以氣陰兩虛證型為主，房顫發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為年老體弱、氣血虧虛、心陽不振所致。本研究回顧性分析本院近幾年收治的45例冠心病氣陰兩虛型房顫病人的動態(tài)心電圖，探討氣陰兩虛型房顫病人動態(tài)心電圖分布規(guī)律，為冠心病房顫病人的中醫(yī)治療提供心電學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所收集的45例冠心病氣陰兩虛房顫病人均來自2006年9月—2010年6月北京廣安門醫(yī)院住院病人，男22例，女23例，年齡48歲～90歲（70.36歲±10.33歲）。所有病例均為永久性房顫。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1997年WHO 制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006 年《ACC／AHA／ESC房顫治療指南》［3］。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》國家標(biāo)準(zhǔn)［4］。氣虛證：以氣短乏力、神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛等為常見證候。陰虛證：以潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等為常見證候。陽虛證：以畏寒肢冷，神疲乏力，氣短，口淡不渴，或喜熱飲，尿清便溏，或尿少浮腫，面白，舌淡胖，脈沉遲無力等為常見證候。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)冠心病和心房纖顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入試驗范圍。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實為Ⅳ級冠心病心絞痛病人或急性心肌梗死，心功能Ⅳ級者，以及瓣膜性心臟病、肺心病、肥厚性心肌病伴心房纖顫者。②經(jīng)檢查證實為甲亢性心房顫動或者擴(kuò)張型心肌病伴房顫的病人。③合并重度高血壓病人（血壓≥180／110mmHg），明顯血流動力學(xué)障礙病人。④重度心肺功能不全，伴有重度心律失常（陣發(fā)性室速、室上速等）病人。⑤心臟瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)治療后伴心房纖顫者。⑥合并肝腎功能不全，造血系統(tǒng)異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病病人。⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 動態(tài)心電圖分析 采用英國進(jìn)口OXFORD 三導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)記錄24h動態(tài)心電圖（Holter）經(jīng)計算機(jī)回放分析所記錄的心電圖，并經(jīng)由人工檢查剔除偽差后，把長RR 間期只在睡眠中（22：00～06：00）發(fā)生的定為睡眠相關(guān)性，而在全天狀態(tài)或非睡眠段（06：00～22：00）所發(fā)生的定為與睡眠無關(guān)。編輯平均心室率及發(fā)生長RR 間期的次數(shù)，最長RR 間期的持續(xù)時間。記錄最長、最短RR 間期及發(fā)生時間，逐個記錄RR≥2.0s、RR≥2.5s、RR≥3.0s發(fā)生時間、個數(shù)及24h的心搏總數(shù)、平均心室率、最高與最低心室率及發(fā)生時間。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS軟件中對應(yīng)相關(guān)的分析方法將45例冠心病氣陰兩虛型房顫病人按照動態(tài)心電圖的不同情況進(jìn)行計數(shù)分析，計數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 RR 間期發(fā)生例數(shù)和時間的關(guān)系 為了解RR 間期發(fā)生例數(shù)和時間的關(guān)系，將時間分為08：00～12：00、12：00～22：00、22：00～08：00三個時間段，長RR間期的出現(xiàn)，在22：00～08：00有一分布小高峰，發(fā)生長RR 間期例數(shù)與睡眠有一定相關(guān)性，但比例不是太高，與睡眠相關(guān)的，為非病理性房室阻滯，而與睡眠無關(guān)時應(yīng)視為病理性房室阻滯。詳見表1。

表1 RR 間期發(fā)生例數(shù)和時間的關(guān)系 例（%）

2.2 不同RR 間期發(fā)生例數(shù)比較 45例房顫病人在Holter中共記錄到RR 間期≥2.0s28 例（62.2%）；RR 間期≥2.5s12例（26.7%）；RR 間期≥3.0s2例（4.4%）；其中RR 間期大于3 s的分別為3.36s，3.44s，發(fā)生時間分別為04：17，16：58。

2.3 各時段心率分布 以每小時為橫坐標(biāo)，以統(tǒng)計出的45例房顫病人平均最快心率、最慢心率為縱坐標(biāo)。在22：00～06：00，平均最慢心率均在50次／min以下，考慮氣陰兩虛病人夜間人體生理功能病態(tài)的全面下降，建議中醫(yī)中藥服用時間在臨睡前加服一次，以改善自主神經(jīng)功能失衡情況。詳見圖1。

圖1 房顫病人最快、最慢平均心率折線圖

3 討 論

冠心病屬于祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為胸痹病機(jī)中的“本虛”多由稟賦不足，年邁腎衰，營血虛少引起心之陰陽、氣血虛損，特別是心氣虛和心陰虛，可見氣陰兩虛或者氣虛是心系病證的重要病理［5］。近幾年的文獻(xiàn)報道結(jié)果均示氣陰兩虛多為冠心病房顫的臨床常見證候。心房顫動是心房無序激動和無效收縮的房性節(jié)律，可導(dǎo)致心悸、胸悶、頭暈等癥狀及心排血量下降，更可引發(fā)血栓栓塞，使中風(fēng)的發(fā)生率及病死率成倍增加［6］。

心房顫動是臨床常見的一種心律失常，大量文獻(xiàn)報道，心房顫動中出現(xiàn)≥1.5s的長R－R 間期是一種常見現(xiàn)象。在房顫時，由于房室傳導(dǎo)阻滯生理不應(yīng)期的干擾及連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)，可造成室上性激動延遲或不能下傳，引起長RR 間期［7］。長RR間期有兩種可能，一種是生理性阻滯，多數(shù)與隱匿傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)和迷走神經(jīng)張力增高等因素有關(guān)，通常無癥狀，無基礎(chǔ)心臟病，無藥物性影響因素存在，另一種是病理性阻滯，確實伴有真正房室阻滯，往往伴有黑朦、暈厥等癥狀，存在基礎(chǔ)心臟病或藥物影響的，臨床上應(yīng)減少甚至停用抑制房室傳導(dǎo)的藥物。

本組病例動態(tài)心電圖結(jié)果顯示，在08：00～12：00、12：00～22：00、22：00～08：00三個時間段，長RR間期的出現(xiàn)，在22：00～08：00 有一分布小高峰，發(fā)生長RR 間期例數(shù)與睡眠有一定相關(guān)性，但比例不是太高。與睡眠無關(guān)性的長RR間期均明顯長于與睡眠相關(guān)性的長RR 間期，臨床上更應(yīng)意識到在排除了迷走神經(jīng)性原因影響竇房結(jié)、房室結(jié)致長RR 間期外，缺血性、炎癥性、特發(fā)性等器質(zhì)性病變可出現(xiàn)更長的RR 間期。本組病人與睡眠無關(guān)性的長RR 間期出現(xiàn)考慮與病人氣陰兩虛、心脈瘀阻有關(guān)。氣陰兩虛證冠心病病人多有不同程度的自主神經(jīng)功能失調(diào)，可有神疲乏力、少氣或懶言、自汗、脈虛無力、五心煩熱、咽燥口干等臨床表現(xiàn)。從其辨證診斷來看，氣陰兩虛證描述的癥候群反映了人體生理功能的全面下降，以及機(jī)體代償時表現(xiàn)出的虛性亢進(jìn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣虛則脈動無力，陰虛則脈虧而弱。陰虛病人多以交感神經(jīng)功能偏亢為主，陽虛病人多以迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)為主，氣陰兩虛證病人心率變異性指標(biāo)降低，客觀上反映了自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失衡，心臟動力缺乏，反應(yīng)遲緩等［8］。已經(jīng)證實房顫的發(fā)生與自主神經(jīng)功能有關(guān)，臨床上發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作與交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)張力增高密切相關(guān)［9］。本組病例在22：00到晨起06：00之間，平均最慢心室率均在50次／min以下，考慮氣陰兩虛病人夜間人體生理功能病態(tài)的全面下降，中醫(yī)藥治療可改善病人癥狀及自主神經(jīng)活性，建議中藥服用時間在臨睡前加服一次，以改善自主神經(jīng)功能失衡情況。

通過動態(tài)心電圖安全有效的檢測，識別各類心律失常引起的長RR 間期，有助于臨床診治，指導(dǎo)中藥服用時間。

［1］ 陳子晶，胡元會，王師菡.200例冠心病房顫患者中醫(yī)證候特征分析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010（7）：1314－1317.

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［4］ 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：1－9.

［5］ 孫麗華，何燕，王佑華，等.舒心飲改善氣陰兩虛型胸痹患者中醫(yī)證候的療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（6）：641－642.

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