賈慶哲，朱鐵兵，王連生，李春堅(jiān)，楊志健

作為心肌需氧量和心肌工作負(fù)荷最重要的決定因素，心率 在心臟代謝需求中發(fā)揮著根本作用。心率加快會增加心肌需氧量，造成需求／供應(yīng)比率的不平衡。直到最近，心率水平才被作為影響心血管疾病，尤其是包括急性心肌梗死在內(nèi)的冠狀動脈疾病的眾多危險(xiǎn)因素之一［1，2］。在心肌梗死病理過程中，交感神經(jīng)過度激活，是造成心率加快和血壓上升的主要原因，從而導(dǎo)致心臟能量供需矛盾及功能障礙［3］。本研究觀察前壁ST 段抬高心肌梗死（STEMI）病人心率及其血壓與死亡率之間的關(guān)系，對心肌梗死病人預(yù)后進(jìn)行及早評估，以及對心率和血壓進(jìn)行干預(yù)，為改善預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月—2012年12月，我院臨床診斷為前壁ST 段抬高型心肌梗死的病人100例，其中男63例，女37例，年齡55歲～75歲。符合以下條件：無糖尿病；無既往心肌梗死；心功能分級（KILLIP）為一級和二級。診斷標(biāo)準(zhǔn)：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背抬高≥0.2mV；典型心絞痛持續(xù)超過30 min；根據(jù)我院化驗(yàn)室的參考值：肌鈣蛋白I陽性，肌鈣蛋白T＞0.1 ng／mL，肌酸激酶同工酶（CK－MB）＞50μmol／L。

1.2 方法 心率為病人入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）基線心率和治療后1h心率的平均值，并采用監(jiān)視器和心電圖進(jìn)行記錄。血壓為病人休息5min之后在臥位測量的血壓水平，并按照我國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

分組：把入選病人分為死亡組和未死亡組，首先進(jìn)行一般資料對比，例如性別和年齡。然后比較心率、血壓等血流動力學(xué)特征。另外把觀察到的因素對死亡率的影響進(jìn)行了邏輯回歸分析，以評價(jià)哪些危險(xiǎn)因素對死亡率存在獨(dú)立影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間資料比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析對影響病死率的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 存活病人和死亡病人性別、年齡比較（見表1） 生存組STEMI病人年齡低于死亡組（P＜0.01），兩組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組病人年齡、性別比較

2.2 存活病人和死亡病人心率、血壓比較 在前壁STEMI病人中，存活病人和死亡病人入院時(shí)心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），死亡病人的心率較快；存活病人中70.8%的病人心率超過8 5次／min，死亡組中則有9 2.9%的病人心率超過8 5次／min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，存活組收縮壓水平較高，與死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而舒張壓水平兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組病人心率、血壓比較

2.3 影響病死率因素的Logistic回歸分析（見表3） 統(tǒng)計(jì)顯示快心率（≥85次／min）可以作為對前壁STEMI病人死亡率具有高度影響的強(qiáng)大獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓可以被視為影響死亡率的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，但并不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

表3 影響病死率因素的Logistic回歸分析

3 討 論

在急性前壁ST 段抬高型心肌梗死病人中，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是一個(gè)重要的病理生理反應(yīng)，臨床多表現(xiàn)為心率和血壓的變化。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活會造成心率加快、心室重構(gòu)，從而進(jìn)一步加重心肌缺血，最終導(dǎo)致心力衰竭。而心率增快又會增加心肌耗氧，促使梗死范圍擴(kuò)大、延展，由此構(gòu)成惡性循環(huán)［4，5］。臨床研究已經(jīng)表明，無論何種性別或種族，當(dāng)安靜心率加快或每分鐘心率超過84次、85次或100次時(shí)，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會上升［6］。在本研究中，存活前壁STEMI病人心率 為86.88次／min±14.92次／min，死亡病人則為108.15次／min±25.36次／min，這一事實(shí)也證明了上述研究的結(jié)果。

冠心病危險(xiǎn)的最重要的預(yù)測因子是脈壓，而不是收縮壓，舒張壓則與冠心病的危險(xiǎn)沒有一定關(guān)系［7，8］。這一點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)，這些病人的收縮壓要大于舒張壓。死亡病人的收縮壓為128.65mmHg±21.56mmHg，存活病人的收縮壓則為140.58mmHg±20.87mmHg，而兩組舒張壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外在判斷急性心肌梗死病人死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素中采用了邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓可以被視為影響死亡率的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，但并不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而心率被證明是一個(gè)高度獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，對于急性ST 段抬高型心肌梗死病人，心率是既簡單又非常有用的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，可通過觀察心率以及血壓這兩個(gè)生命體征，認(rèn)識病情的嚴(yán)重程度和病人的危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)臨床治療。

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