金道群，劉 岑，張 凱，陳志強(qiáng)

急性心肌梗死（AMI）早期由于心肌缺血和急性心肌損傷所致心電不穩(wěn)定現(xiàn)象，易導(dǎo)致惡性心律失常和猝死。心率變異性（HRV）作為唯一能定量評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的指標(biāo)得到公認(rèn)，它是心肌梗死和心力衰竭（心衰）病人預(yù)后的有利預(yù)測(cè)因子，是總病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［1］。QT 離散度（QTd）及JT 離散度（JTd）是反映心室肌復(fù)極不均一性和電活動(dòng)不穩(wěn)定性的一項(xiàng)指標(biāo)，與惡性心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)［2］。卡維地洛作為一種非選擇性β受體阻滯劑，能縮短QT 間期、降低心率變異性時(shí)域指標(biāo)已得到證實(shí)［3，4］。但是其對(duì)心率變異性頻域指標(biāo)和JT 間期的影響未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究以期探討卡維地洛對(duì)QT、JT 離散度及HRV 的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2012年11月在我院住院的典型急性心肌梗死病人115 例，急性心肌梗死診斷根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)典型胸痛30min以上；典型心電圖動(dòng)態(tài)變化；心肌壞死標(biāo)記物（肌鈣蛋白）動(dòng)態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前2個(gè)月曾服用調(diào)脂藥；癥狀超過(guò)12h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道、肺部、肝膽道感染等；使用抗炎藥物，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇和鴉片類等。隨機(jī)分為對(duì)照組及卡維地洛組，卡維地洛 組6 5例，男4 3例，女2 2例，年齡5 9歲～7 6歲（6 1.2歲±13.2歲）；對(duì)照 組50 例，男31 例，女19 例，年齡54 歲～81 歲（59.6歲±11.8歲）。兩組年齡、性別、梗死面積及溶栓等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 卡維地洛組：在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上加用卡維地洛（商品名為達(dá)利全，上海羅氏制藥公司）口服，每次6.25 mg，每日2次開(kāi)始，若耐受良好，2周后增至12.5mg，每日2次，仍能耐受6周后維持該劑量持續(xù)至4個(gè)月。若病人不能耐受，出現(xiàn)心衰加重或顯著緩慢心律失常，可考慮減量或停藥，繼續(xù)常規(guī)藥物治療。對(duì)照組：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），阿托伐他汀鈣、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分病人使用洋地黃和利尿劑，不用任何β受體阻滯劑。兩組均接受治療4個(gè)月，并觀察評(píng)估治療后6個(gè)月的不良心血管事件，包括再次入院、不穩(wěn)定型心絞痛、心衰、惡性心律失常、再次梗死、死亡等。

1.3 QT、JT 離散度的測(cè)量 QTd為最大QT 間期減去最小QT 間期。根據(jù)Bazett公式計(jì)算校正QT 間期［QTd＝QT／（RR）1／2］，用同樣方法計(jì)算校正QTd（QTcd）。JTd為最大QT間期減去最小QT 間期。

1.4 HRV 指標(biāo)檢測(cè) 受試者均接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查。記錄過(guò)程中病人精神放松，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。記錄后經(jīng)計(jì)算機(jī)分析處理，對(duì)QRS波群進(jìn)行識(shí)別及認(rèn)可，排除非竇性心律的QRS波群及干擾信號(hào)。計(jì)算HRV 時(shí)域指標(biāo)：①24h全部正常R－R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；②每5min R－R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；③正常相鄰R－R間期差值的均方根（rMSSD）；④正常相鄰R－R 間期差值＞50ms的百分比（pNN50）?？傆涗洉r(shí)間＜18h或干擾＞40%將剔除。

受試者在檢查前12h內(nèi)禁止攝入刺激性食物，平臥休息一段時(shí)間，12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄5 min，進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換，測(cè)出低頻帶（LF）、高頻帶（HF）及低頻與高頻比值（LF／HF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)的比較用t或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher 精確概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩 組 治 療 前 后QTd、JTd 比 較 治 療4 個(gè) 月 后，兩 組QTd、QTcd、JTd均明顯縮短，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且卡維地洛組下降更明顯，與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后QTd、JTd比較 ms

表1 兩組治療前后QTd、JTd比較 ms

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組治療4個(gè)月比較，2）P＜0.01

組別 n治 療前 QTd治療4個(gè)月 治療前QTcd治療4個(gè)月 治療前JTd治療4個(gè)月對(duì)卡照維組地 洛 組 5605 9935..59±±2264..44 4 675..32±±1152..2311））2 ） 9968..41±±2278..70 4 663..24±±1124..6311））2）9924..12±±2108..23 6405..38±±183.3.4

2.2 兩組治療前后HRV 比較 治療4個(gè)月后，兩組HRV 的時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50 以及頻域指標(biāo)LF、HF、LF／HF較治療前均明顯改善（P＜0.01）；組間比較除LF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），卡維地洛組改善更為顯著（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HRV 比較

表2 兩組治療前后HRV 比較

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組治療4個(gè)月比較，2）P＜0.01

組別 n SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms） pNN50（%） LF（ms2） HF（ms2） LF／HF對(duì)照組 治療前 50 73.5±14.2 63.2±16.3 20.2±6.0 2.1±1.7 321.3±124.5 163.4±62.1 2.0±0.5治療4個(gè)月 50 83.8±11.51） 75.1±13.61） 24.0±5.21） 3.8±2.01） 281.2±103.41）214.5±69.21） 1.1±0.61）卡維地洛組 治療前 65 74.6±13.6 64.1±14.8 19.7±6.1 2.3±1.6 318.7±132.7 160.1±51.5 1.9±0.5治療4個(gè)月 65 90.7±12.31）2） 84.1±14.21）2） 28.2±4.91）2） 5.5±3.01）2） 244.5±118.91 ）281.5±70.41）2） 0.9±0.51）2）

2.3 心血管事件的比較 所有病人均接受了回訪，并評(píng)估了半年內(nèi)的不良心血管事件，與對(duì)照組比較，卡維地洛組發(fā)生心血管不良事件更少（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管事件的比較 例

3 討 論

AMI梗死區(qū)化學(xué)感受器受損，化學(xué)因子釋放增加，心臟自主神經(jīng)功能受到損害，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)激活，心室肌各部分復(fù)極化不均勻。表現(xiàn)為QTd延長(zhǎng)和心率變異性降低，是心肌梗死后嚴(yán)重室性心律失常、心源性猝死的重要觸發(fā)因素［5］。QTd實(shí)質(zhì)是心室肌復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定性，測(cè)定QTd能準(zhǔn)確反映心室肌的復(fù)極狀態(tài)［6］。而心率變異性被證實(shí)為冠心病，尤其AMI猝死危險(xiǎn)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［7］。HRV 降低不僅預(yù)示冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展較快，還是AMI后心臟性猝死的相關(guān)指標(biāo)［8］。

卡維地洛是第三代非選擇性β受體阻滯劑，此外還能阻斷α受體，具有減慢心率、降低血壓、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多種作用［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，反映自主神經(jīng)總體功能的SDNN、SDANN 及反映副交感神經(jīng)功能的指標(biāo)rMSSD、HF 在病人治療后均明顯升高，卡維地洛組尤為明顯。而反映交感神經(jīng)活性的LF 兩組治療前后均無(wú)明顯變化，說(shuō)明卡維地洛能夠改善自主神經(jīng)功能，維持心肌電穩(wěn)定，抑制心律失常事件發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用卡維地洛病人不良心血管事件發(fā)生率顯著降低，說(shuō)明早期、積極、長(zhǎng)期使用卡維地洛能夠改善病人預(yù)后。綜合卡維地洛的各種藥理藥效特性，推測(cè)卡維地洛改善AMI病人HRV、QT、JT間期可能歸于血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和組織效應(yīng)雙重作用。

本研究通過(guò)用卡維地洛治療急性心肌梗死證實(shí)了其對(duì)急性心肌梗死病人QTd、JTd及HRV 的影響?？ňS地洛能夠顯著降低半年內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生，而長(zhǎng)期使用卡維地洛的病人獲得了更大心血管收益。

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