陳 濤，徐 鵬，董軍立，陳光輝，趙 斌

急性腦卒中是臨床中常見疾病之一，有報(bào)道其引起假性延髓麻痹發(fā)生率高達(dá)51%～73%［1］。假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy，PBP）由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損所造成，主要表現(xiàn)為由舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性痙攣性麻痹導(dǎo)致的構(gòu)音障礙及吞咽障礙等癥狀。目前臨床對(duì)腦卒中后吞咽、構(gòu)音障礙多數(shù)療效不佳，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺對(duì)PBP 患者進(jìn)行治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第六屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦出血或腦梗死病史；②吞咽障礙多為飲水嗆咳、吞咽困難，構(gòu)音障礙多為音調(diào)拖長(zhǎng)緩慢、發(fā)音不清、字句簡(jiǎn)單；③查體可見：舌肌運(yùn)動(dòng)困難，無舌肌萎縮，無舌肌纖顫，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，掌頦反射（＋），錐體束征（＋）；④頭CT 或磁共振成像（MRI）證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核以上部位的出血灶或梗死灶。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；生命體征不穩(wěn)定；伴嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或不能配合本研究；心、肝、腎功能障礙者；不同意參與本研究的患者。

1.3 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科收治的急性腦卒中后吞咽困難患者128 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組。對(duì)照組63 例，男38 例，女25 例，年 齡45 歲～85 歲（57.6歲±12.6歲）；聯(lián)合組65例，男36例，女29例，年齡42歲～83歲（59.7歲±15.2歲）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.4 治療方法 所有患者均使用抗動(dòng)脈硬化、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞的活化劑及營養(yǎng)支持療法。對(duì)照組給予吞咽治療儀治療，聯(lián)合組給予風(fēng)池穴針刺聯(lián)合吞咽治療儀進(jìn)行治療，具體的操作方法如下。

1.4.1 風(fēng)池穴針刺 患者取臥位，以風(fēng)池穴為中心對(duì)局部行常規(guī)消毒，術(shù)者右手持7cm～10cm 一次性銀針，從左手拇指定位點(diǎn)開始以水平且平行于患者雙側(cè)頸后緣連線方向緩緩進(jìn)針，至對(duì)側(cè)風(fēng)池穴止，然后捻轉(zhuǎn)提插針柄，進(jìn)針方向左右交替，每日2次，每次10min，10d為1個(gè)療程。

1.4.2 Vocastim 吞咽語言治療儀治療 采用菲茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim 吞咽言語治療儀治療，安放電極前先對(duì)皮膚進(jìn)行脫脂處理，負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，2個(gè)電極中的正極放在第7頸椎處，固定住松緊帶。根據(jù)菜單選擇刺激，刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽、發(fā)聲訓(xùn)練。每次治療時(shí)間為30min，每日2次，10d為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程，療程之間間隔1d，對(duì)其臨床療效和吞咽、構(gòu)音障礙評(píng)分以及不良反應(yīng)等情況進(jìn)行評(píng)估。

1.6 評(píng)定方法 所有患者在治療前及治療后均按照以下方法進(jìn)行吞咽、構(gòu)音障礙評(píng)定。

1.6.1 吞咽困難判定標(biāo)準(zhǔn) 采用吞咽X 線透視檢査（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)價(jià)吞咽困難［2］。①口腔期：0分，不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉從口唇流出，或僅重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食塊流入咽喉，只能把食塊形成糊狀流入咽喉；2分，不能一次就把食物完全送入咽喉；3 分，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。②咽喉期：0 分，不能引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分；1分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；2分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；3分，一次吞咽就可完成把食物送入食管。③誤咽程度：0 分，大部分誤咽，但無嗆咳；1分，大部分誤咽，但有嗆咳；2分，少部分誤咽，無嗆咳；3分，少量誤咽，有嗆咳；4分，無誤咽。

療效判定：痊愈為吞咽功能恢復(fù)，飲食正常，VFSS評(píng)分10分；顯效為吞咽功能基本恢復(fù)，飲食偶嗆，VFSS評(píng)分8分～9分；好轉(zhuǎn)為吞咽功能有所改善，可不用鼻飼，保證入量，VFSS評(píng)分提高≥2分；無效為治療前后吞咽功能無明顯改善，仍需鼻飼維持營養(yǎng)，VFSS評(píng)分提高＜2分。

1.6.2 構(gòu)音障礙判定標(biāo)準(zhǔn) 選擇Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表［3］，檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8 大項(xiàng)，每項(xiàng)又分2 個(gè)～6 個(gè)細(xì)項(xiàng)，共28項(xiàng)。每細(xì)項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為5級(jí)。

療效判定：痊愈為Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分1級(jí)或進(jìn)步至少2級(jí)；顯效為Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分進(jìn)步1級(jí)；有效為Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分評(píng)級(jí)不改變，但分?jǐn)?shù)增加；無效為Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分不增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本采取t 檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VFSS 評(píng)分比較 治療前兩組VFSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療1個(gè)療程、2 個(gè)療程后VFSS 評(píng)分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01），且兩組治療1個(gè)療程、2 個(gè)療程后VFSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 分

表1 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 分

與同組治療前比較，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間比較，3）P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1個(gè)療程 治療后2個(gè)療程聯(lián)合組 65 3.31±0.43 6.42±0.962）3） 8.36±1.212）3）對(duì)照組 63 3.32±0.47 5.11±0.381） 6.49±0.892）

2.2 兩組吞咽困難療效比較（見表2）

表2 兩組吞咽困難療效比較

2.3 兩組構(gòu)音障礙療效比較（見表3）

表3 兩組構(gòu)音障礙療效比較

3 討 論

臨床中急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙頗為常見，其中30%～78%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，而構(gòu)音障礙的發(fā)生率達(dá)30%～40%，不僅影響了腦卒中患者功能的恢復(fù)，還增加了肺部感染，使患者死亡率大幅上升，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［4－6］。

目前針對(duì)假性延髓麻痹患者的吞咽、構(gòu)音障礙治療包括：言語訓(xùn)練、電刺激治療、攝食訓(xùn)練、針刺治療、中西藥物治療等，研究顯示越早干預(yù)，效果越好。而采用上述單一方法療效有限，在臨床中如何既及早干預(yù)又提高療效成為醫(yī)師們關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺結(jié)合干預(yù)急性卒中患者的假性延髓麻痹，觀察其對(duì)患者吞咽、構(gòu)音障礙的療效。

風(fēng)池穴位于枕骨大孔和延髓中樞體表處，針刺后針感經(jīng)枕骨大孔、延髓中樞到達(dá)顱內(nèi)，可以對(duì)腦組織功能起到改善作用。研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴能顯著提高椎動(dòng)脈的血流量，使得腦血流量增加，從而改善腦組織的血氧供應(yīng)；還對(duì)病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立具有促進(jìn)作用，便于恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。風(fēng)池穴針刺可通過增加大腦血流量來調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，有利于咽反射弧的修復(fù)與重建，還可激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞復(fù)蘇，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配。同時(shí)還可以激活后組顱神經(jīng)，對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓后組顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的支配有重建作用，最終促進(jìn)吞咽、構(gòu)音功能的恢復(fù)［7－9］。此外，風(fēng)池穴針刺治療能夠更好的恢復(fù)受損神經(jīng)，并促使失去功能或者處于抑制狀況的神經(jīng)快速恢復(fù)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。而Vocastim 吞咽語言治療儀對(duì)喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，從而加強(qiáng)吞咽肌群、構(gòu)音肌群的運(yùn)動(dòng)，緩解肌廢用性萎縮，加強(qiáng)其功能，改善咽喉部血流，實(shí)現(xiàn)言語功能和吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［10］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療吞咽障礙的總有效率為76.2%，而聯(lián)合組為92.3%，聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺聯(lián)合還能顯著改善患者的語言障礙，聯(lián)合組 總 有效率可達(dá)90.8%，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

對(duì)急性腦卒中后假性延髓麻痹患者在常規(guī)吞咽治療儀基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療是安全可行的，能顯著改善患者吞咽、構(gòu)音障礙，提高臨床療效。

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