蔣政山

【摘要】目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon骨折臨床效果。方法：本次選取60例脛骨Pilon骨折患者，均為我院骨科2012年1月至2014年1月收治，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組，就微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（觀察組，n=30）與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（對(duì)照組，n=30）效果進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)示臨床總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組僅1例皮膚感染，對(duì)照組畸形愈合、骨折移位7例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨pilon骨折，可加快骨折愈合進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床總有效率，對(duì)保障預(yù)后有非常重要的意義，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】脛骨Pilon骨的；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)；治療效果

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0007-02

臨床骨科常見骨折類型中，Pilon骨折占有較高發(fā)病率，多伴有嚴(yán)重軟組織損傷，明顯增加了治療難度，近年隨著高能量創(chuàng)傷的增加，脛骨Pilon骨折發(fā)生率顯著上升，術(shù)后易有關(guān)節(jié)功能障礙、骨折不愈合、感染、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。對(duì)治療方案合理選擇，保障預(yù)后意義重大。本次選取相關(guān)病例，隨機(jī)分組，就微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本次選取脛骨Pilon骨折患者60例，男43例，女17例，年齡25-72歲，平均（37.6±2.1）歲。依據(jù)脛骨骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型10例，Ⅱ型30例，Ⅲ型20例?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書，并排除溝通障礙、意識(shí)障礙及機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。應(yīng)用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組，即觀察組和對(duì)照組各30例，組間一般情況具可比性，無明顯差異（P>0.05）。

1．2 方法 對(duì)照組：本組病例應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作步驟依據(jù)AO組織推薦方案進(jìn)行，對(duì)脛骨Pilon骨折行鎖定鋼板內(nèi)固定或加壓鋼板內(nèi)固定。術(shù)后固定不牢者，應(yīng)用石膏托將踝關(guān)節(jié)置于中立位固定。觀察組：本組病例應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者取仰臥位，硬膜外麻醉下，在C型臂X光機(jī)透視下行脛骨骨折閉合復(fù)位，病情嚴(yán)重者，可取自體髂骨一期植入，獲得滿意復(fù)位后，應(yīng)用克氏針行臨時(shí)固定，于內(nèi)踝位置，取小切口，在脛骨內(nèi)側(cè)用剝離器建立骨膜和深筋膜隧道。經(jīng)隧道將AO脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦鋼板插入，位置經(jīng)C型臂確定。鋼板用克氏針臨時(shí)固定，并與一致的鋼板比照，作螺釘切口，位置為脛骨內(nèi)側(cè)，取螺釘于骨折遠(yuǎn)近端置入，對(duì)脛骨力線進(jìn)行檢查，若有畸形和成角出現(xiàn)，需及時(shí)矯正。力度適中關(guān)閉切口。

1．3 指標(biāo)評(píng)定 痊愈：體征、癥狀消失，骨折處經(jīng)X線片顯示，有連續(xù)性骨痂出現(xiàn)，骨折線基本消失。顯效：癥狀、體征明顯改善，骨折處經(jīng)X線片檢查，骨痂大量出現(xiàn)；有效：體征、癥狀有一定改善，骨折處經(jīng)X線檢查，骨痂中等；無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)跡象，甚至有加重表現(xiàn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（X±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)示臨床總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組僅1例皮膚感染，對(duì)照組畸形愈合、骨折移位7例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較 （X±s，d）

組別 n 骨折愈合觀察組 30 35.2±6.2*對(duì)照組 30 40.3±4.6注：*與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，為保持骨折端血運(yùn)，恢復(fù)脛骨力線，盡早開展關(guān)節(jié)功能鍛煉為治療原則。以往應(yīng)用的普通鋼板，多以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、解剖復(fù)位為主，易過多破壞骨折端血運(yùn)，并對(duì)周圍軟組織血供造成影響，且因應(yīng)力遮擋效應(yīng)，不利用骨折愈合。在BO理念普及后，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)漸成為研究熱點(diǎn)，其對(duì)周圍軟組織血運(yùn)和骨膜血運(yùn)可較好保護(hù)，為骨折端血運(yùn)提供保障，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用［2］。

術(shù)前需用X線片檢查患側(cè)踝穴位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、正常對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，用CT水平位掃描，對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面壓縮情況及粉碎程度進(jìn)行明確。制定術(shù)前計(jì)劃，并細(xì)化手術(shù)步驟。有學(xué)者指出，相較X線片反映的損傷程度，脛骨關(guān)節(jié)面更為嚴(yán)重，但不能將注意力均放在對(duì)骨折問題的解決上，需重視神經(jīng)、皮膚軟組織、足背動(dòng)脈損傷情況的觀察，重視皮膚壞死、軟組織進(jìn)行性水皰、腫脹，將閉合性骨折向開放性骨折轉(zhuǎn)化，可加重開放性骨折對(duì)軟組織的損傷［3］。

應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，可不暴露骨折斷端，應(yīng)用軟組織鉸鏈作用，完成手法閉合復(fù)位，恢復(fù)脛骨力線。有研究顯示，同一平面的腓骨骨折，需實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，此觀點(diǎn)也被多數(shù)學(xué)者認(rèn)同［4-5］。將腓骨同一水平處的骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，建立外側(cè)柱的穩(wěn)定和完整性，為進(jìn)一步復(fù)位脛骨提供了條件。因脛腓骨前后韌帶及脛腓骨骨間膜穩(wěn)定，解剖復(fù)位腓骨，對(duì)肢體力線及小腿長(zhǎng)度有維持作用。若重建腓骨失誤，促使短縮旋轉(zhuǎn)成角畸形形成，脛骨解剖復(fù)位也欠理想［6］。

分析脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)特性，選擇切口為首先需考慮的問題，皮瓣在兩切口間的寬度需在7-8cm以上，以使血供充足。本次于內(nèi)踝處取弧形切口，長(zhǎng)約3-4cm，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)取AO脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦板插入至脛骨內(nèi)側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)軟組織較薄，無重要解剖結(jié)構(gòu)，脛骨內(nèi)側(cè)面較為平整，為鋼板置入固定提供了條件［7］。且鋼板在骨膜外，對(duì)骨折端血供的干擾減少，尤其是骨折在脛骨中下1/3處發(fā)生，髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈對(duì)骨折遠(yuǎn)端的血供喪失，對(duì)骨膜下小血管網(wǎng)保留，利于骨折愈合。

分析鎖定鋼板鎖定機(jī)制，在板釘之間具圓錐形特性，在結(jié)合和橋接原則下，固定且穩(wěn)定骨折端，橋接鋼板取鎖定鋼板應(yīng)用時(shí)，需在鋼板上留螺釘孔，3-4個(gè)，對(duì)應(yīng)力進(jìn)行分散。有報(bào)道指出，螺釘密度與鋼板跨度對(duì)內(nèi)固定支架長(zhǎng)度有決定性作用。骨折線長(zhǎng)度與鋼板長(zhǎng)度比即為鋼板跨度，板孔數(shù)與置入板孔螺釘之比，即為螺釘密度。以螺釘?shù)兔芏?、鋼板長(zhǎng)跨度、橋接、遠(yuǎn)近端固定為固定原則。本次研究中，觀察組選取病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)示臨床總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組僅1例皮膚感染，對(duì)照組畸形愈合、骨折移位7例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

綜上，采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨pilon骨折，可加快骨折愈合進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床總有效率，對(duì)保障預(yù)后有非常重要的意義，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 孫繁杰，閔多，覃奇文，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（3）：203-205.

［2］ 張波，黃雷.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2011，21（7）：404-407.

［3］ 杜逸，徐煜，顏程，等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨骨折中的應(yīng)用［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13（7）：424-425.

［4］ 劉文和，曹錫文，李康華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端及Pilon骨折［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（08）：986-989.

［5］ 房佐忠，劉文件，李康華.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：832-833.

［6］ 王樹相，臧洪敏，薛鵬.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（01）：67-69.

［7］ Poyanli O,Esenkaya I,Ozkut AT,et al.Minimally invasive reduction technique in split depression type tibial pilon fractures［J］. J Fool Ankle Surg,2012,51(2):254-257.