顧美蓉

【摘要】 本院根據(jù)病人機(jī)械通氣使用呼吸機(jī)出現(xiàn)的并發(fā)癥和致死原因進(jìn)行了分析。因此，制定了一套病人使用呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略，對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3239-02

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月——2011年1月我院使用呼吸機(jī)病人88例作為對(duì)照組，2011年2月——2012年12月我院使用呼吸機(jī)病人85例作為干預(yù)組。對(duì)照組：年齡24歲-75歲；男52例，女36例；基礎(chǔ)疾?。耗X血管意外78例，呼吸衰竭8例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病2例。干預(yù)組：年齡22歲-78歲；男62例，女23例；基礎(chǔ)疾?。耗X血管意外68例，呼吸衰竭12例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病2例，急性有機(jī)磷中毒3例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（草案），使用機(jī)械通氣48h后發(fā)病；與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變；肺實(shí)質(zhì)變體征和（或）濕性啰音；并具有下列條件之一，①白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10*199/L或<4*409/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。對(duì)符合醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行登記，然后進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法 干預(yù)組病人在機(jī)械通氣后即按照8項(xiàng)集束化護(hù)理策略嚴(yán)格管理，主動(dòng)預(yù)防VAP的發(fā)生。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。

2 集束化護(hù)理策略

2.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度 醫(yī)務(wù)人員的良好依從性是正確實(shí)施的關(guān)鍵，首先最重要的步驟是培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防控制醫(yī)院感染的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)系統(tǒng)培訓(xùn)，我科采取多種形式使每位醫(yī)護(hù)人員均掌握醫(yī)院感染控制的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ICU病人病情重、抵抗力低下，一旦發(fā)生感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以進(jìn)行任何操作時(shí)都要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

2.2 體位管理 采取半坐臥位，定時(shí)翻身。VAP的發(fā)病機(jī)制被普遍認(rèn)為是口咽部細(xì)菌下移或胃內(nèi)容物反流誤吸引起。若病情允許，機(jī)械通氣的病人采取半臥位（抬高床頭30-45°），調(diào)查顯示，為病人采取30°臥位時(shí)，病人VAP的發(fā)生率下降約34%，同時(shí)2h協(xié)助病人翻身叩背1次，促進(jìn)痰液引流，能有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)口咽腔護(hù)理 將口腔護(hù)理與標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)程序相結(jié)合可使VAP的發(fā)生率減少57.6%。對(duì)機(jī)械通氣的病人每8h1次用含洗必泰漱口液行有效的口腔護(hù)理或口腔沖洗，可使細(xì)菌吸附能力明顯下降，有效清除寄居在口腔內(nèi)的致病微生物，減少口咽部細(xì)菌下移，降低肺部感染的發(fā)病率。

2.4 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，減少環(huán)境污染 嚴(yán)格洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、有效的方法?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、改善手衛(wèi)生設(shè)施、建立規(guī)章制度、強(qiáng)化監(jiān)督等措施不斷提高手衛(wèi)生的依從性。嚴(yán)格探視制度，家屬探視時(shí)更換清潔的隔離衣，戴口罩帽子并穿鞋套。定時(shí)通風(fēng)換氣，室溫維持在20℃-22℃，濕度在55%-65%，通過(guò)各種措施最大限度地降低病室環(huán)境中的微生物，預(yù)防VAP的發(fā)生。

2.5 氣管插管氣囊管理 加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，使氣囊壓力維持在25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）-30cmH2O，既可有效封閉氣道，預(yù)防套管周?chē)胁≡臏粑锫┤胂潞粑?，又可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷等并發(fā)癥，有效減少肺部感染的發(fā)生。使用可沖洗式氣管導(dǎo)管定時(shí)對(duì)氣囊表面的滯留物進(jìn)行引流沖洗，可降低聲門(mén)下分泌物的細(xì)菌濃度。

2.6 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理 保持呼吸機(jī)回路的通暢性和密閉性，呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，管路每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，更換過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；使用呼吸機(jī)加熱濕化裝置時(shí)要及時(shí)傾倒冷凝水，并注意呼吸機(jī)回路低于水平位放置，積水罐置于最低處，防止冷凝水反流。濕化罐及濕化罐中滅菌注射用水及濾紙24h更換1次。

2.7 正確有效的吸痰 為病人吸痰時(shí)應(yīng)執(zhí)行正確有效的吸痰方式，避免不當(dāng)?shù)牟僮饕饸獾鲤つp傷、低氧、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)指證按需吸痰，過(guò)多吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，并可能導(dǎo)致氣道黏膜損傷，增加肺部感染的發(fā)生。吸痰時(shí)注意插入深度、濕化程度、管徑粗細(xì)，同時(shí)充分吸凈口腔內(nèi)和咽部的分泌物。

2.8 積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) VAP的發(fā)生隨機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加，采取有效措施縮短機(jī)械通氣時(shí)間可在很大程度上降低VAP的發(fā)生率。因此，要積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，創(chuàng)造條件，盡早拔管、撤機(jī)。

2.9 標(biāo)本采集方法 在病人使用機(jī)械通氣后第1天、第3天、第5天、第7天所有痰標(biāo)本均采用一次性痰液收集器，經(jīng)人工氣道吸取下呼吸道分泌物立即送檢，并于第1天、第3天行床旁胸部X線片攝影，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

干預(yù)組肺部感染21例（15.56%），死亡9例（6.67%）；對(duì)照組肺部感染46例（35.94%），死亡14例（10.93%）。兩組肺部感染發(fā)病率和死亡率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.88，P<0.05；χ2=5.31，P<0.05）。

4 討 論

集束化護(hù)理策略是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)某種問(wèn)題而制訂的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，該系列措施可以明顯提高護(hù)理效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中要對(duì)所選擇的病人持續(xù)、嚴(yán)格地執(zhí)行集束化干預(yù)策略，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來(lái)執(zhí)行，否則就違背了集束化干預(yù)策略的精神。僅采用一項(xiàng)感染控制方法來(lái)預(yù)防危重病人的肺部感染時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，由于醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病過(guò)程的復(fù)雜性，單一措施對(duì)它的應(yīng)用價(jià)值較有限，隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的普及漸漸衍生了集束治療的概念，近年來(lái)國(guó)際上采用集束化策略預(yù)防治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染、手術(shù)部位感染等方面取得了良好效果。我院結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，反復(fù)討論后確定了預(yù)防使用呼吸機(jī)病人肺部感染的集束化措施，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)肺部感染的預(yù)防?？傊?，集束化干預(yù)措施作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比，更有針對(duì)性和目的性，所以，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作，更好地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的功能，積極有效落實(shí)方案中的各項(xiàng)護(hù)理措施，最大限度減少肺部感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 虞萍，黃燕潔，夏菊芳，等.機(jī)械通氣病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（5B）：1263.

[2] 和云珍.重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2011，9（10B）：2702-2703.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[M].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1998：12-15.

[4] 趙偉紅.重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（3A）：614-615.