于西武 劉艷慧 司峰志

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0144-02

小兒喉乳頭狀瘤是侵及喉部的一種非浸潤性上皮瘤，為小兒常見的喉部良性腫瘤，主要癥狀為漸進性聲嘶、嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息危及生命，對其治療以手術(shù)徹底切除為主，同時可結(jié)合藥物輔助治療。我科自2001年7月---2011年12月在顯微鏡與支撐喉鏡聯(lián)合治療小兒喉乳頭狀瘤15例，取得了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒15例，男10例，女5例，年齡最小1歲，最大8歲，平均年齡3.5歲；其中11例為初診 ，4例曾在外院手術(shù)治療，其中2例已經(jīng)行氣管切開，氣管瘺口周圍均可見增生的乳頭狀瘤。病程6個月到2年，均表現(xiàn)為持續(xù)漸進性聲嘶，隨后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，其中5例出現(xiàn)I°呼吸困難，3例出現(xiàn)II°呼吸困難。術(shù)中見腫物局限于雙側(cè)聲帶或前聯(lián)合者6例，病變彌漫分布者9例。術(shù)后常規(guī)行病理檢查，均確診為喉乳頭狀瘤。

1.2 手術(shù)方法

本組患兒均在顯微鏡聯(lián)合支撐喉鏡下手術(shù)治療，均采用經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉 ，已行氣管切開者直接由瘺口處插入氣管插管，經(jīng)口插管時注意操作要輕巧，不要損傷乳突狀瘤使其脫落進入氣管或肺內(nèi)，麻醉滿意后先固定支撐喉鏡充分顯露喉部病變部位，然后準備顯微鏡，調(diào)整顯微鏡的距離和焦距看清病變，用喉鉗先大塊后小塊、先周圍后中央地切除腫物，創(chuàng)面出血時先用上腺素棉球壓迫止血，效果不佳仍有明顯出血者可用單極電凝器輕輕電凝止血，要注意電凝功率要小、操作輕巧淺表，特別對于聲帶表面和環(huán)杓關(guān)節(jié)處的病變切除后創(chuàng)面出血者盡量用腎上腺素棉球壓迫，不用電凝止血，以防造成局部關(guān)節(jié)的損傷或聲帶肌不可逆纖維化而長久影響發(fā)音。對于喉室、聲門下或氣管瘺口內(nèi)等隱蔽部位的病變，可在30°鼻內(nèi)鏡監(jiān)視器協(xié)助下逐漸摘除或通過氣管瘺口切除。切除范圍在可能的情況下擴大切除腫瘤邊緣外側(cè)到正常粘膜1-2㎜，創(chuàng)面用浸有5-Fu的紗布團浸泡約10分鐘。術(shù)后應用抗生素及霧化吸入5—7天。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪1—2年，病變范圍較局限的6例患兒中其中5例隨訪一年無復發(fā)，復發(fā)者共10例，復發(fā)率為67%（10/15），多在術(shù)后4個月—12個月出現(xiàn)，表現(xiàn)為再次聲嘶或者聲嘶加重，其中4例活動后出現(xiàn)呼吸困難，在外院曾行手術(shù)的4例患兒全部復發(fā)，另有5例初次手術(shù)患兒因病變范圍較廣而復發(fā)，1例病變局限復發(fā)者可能由于安全緣不夠而導致。10例復發(fā)者中，4例再經(jīng)過2次手術(shù)，6例再經(jīng)過3—5次手術(shù)后病情平穩(wěn)，2例氣管切開者均已拔管，呼吸平穩(wěn)。15例患者中，8例聲音基本正常，其余7例均有不同程度的聲嘶，其中2例初診患兒聲嘶明顯，考慮與術(shù)中應用微波能量較大致聲帶肌損傷導致不可逆性纖維化有關(guān)。

3討論

小兒喉乳頭狀瘤是發(fā)生于喉部上皮的一種非浸潤性良性腫瘤，主要與人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，尤其與HPV6、HPV11的感染密切相關(guān)。小兒喉乳頭狀瘤發(fā)生的主要原因是胎兒分娩時通過產(chǎn)道吸入HPV顆粒，直接傳播所致；該病小兒遠較成人多見，80％發(fā)生于7歲以前，更集中于4歲以下；其特點具有生長迅速、侵襲性多部位發(fā)生和術(shù)后極易復發(fā)，往往需要多次手術(shù)方能治愈或取得明顯效果，對家庭和個人造成很大的心里影響及經(jīng)濟壓力。因小兒年齡小，且多易哭鬧或感冒，不配合各項檢查，語言表達有限，容易誤診而延誤診治。胥志斌［1］的經(jīng)驗是：根據(jù)癥狀、頸側(cè)位片檢查及母親有無生殖道疣的準確病史進行初步診斷。我們認為對于小兒持續(xù)性聲嘶超過半個月，經(jīng)過注意用聲和抗炎等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，且聲嘶逐漸加重，尤其出現(xiàn)呼吸困難時，只有盡快通過直達喉鏡檢查取病檢后才能明確診斷，并同時手術(shù)治療。

對于小兒喉乳頭狀瘤的治療以手術(shù)摘除為主，目前仍缺乏一次性的根治方法，手術(shù)的作用主要是切除病灶、解除呼吸道阻塞，從而改善呼吸和發(fā)音，并延緩其復發(fā)，逐步達到治愈。傳統(tǒng)方法是在支撐喉鏡下用喉鉗逐漸鉗夾或咬除腫瘤并結(jié)合冷凍或電燒灼創(chuàng)面等方法，這種方法簡單直觀，但由于反復鉗夾容易對周圍組織造成牽拉及撕脫，副損傷大，甚至損傷聲帶肌層及環(huán)杓關(guān)節(jié)，由于瘢痕攣縮，可造成嚴重不可逆的聲嘶或喉狹窄，導致呼吸困難，需要長期帶管給學習及生活帶來極大不便；另外由于器械和術(shù)野的局限性，對于喉室及聲門下、氣管內(nèi)的病灶不易發(fā)現(xiàn)，容易導致術(shù)后殘留復發(fā)，這些方法已逐步廢棄不用。隨著科技發(fā)展及醫(yī)療設備的創(chuàng)新，多角度鼻內(nèi)鏡、顯微鏡以及顯微電動吸割器的應用，為病灶的準確定位、徹底切除及預防復發(fā)發(fā)揮了很好的作用。有專家通過鼻內(nèi)鏡聯(lián)合電動吸割器治療小兒喉乳頭狀瘤取得滿意效果，由于電動吸割器的旋轉(zhuǎn)桿與桿狀鋸齒相對高速轉(zhuǎn)動時產(chǎn)生剪切力，可把松軟的病變組織割攪碎后吸走，而對正常具有韌性聲韌帶等組織而不易被吸割，所以能更徹底地切凈腫瘤，同時減少了粘膜游離撕裂和深度損傷，創(chuàng)面出血少，術(shù)后瘢痕少，使得復發(fā)間期、發(fā)音功能改善及治療有效率均較單純支撐喉鏡明顯提高，不失為一好的方法。另外，呂丹［3］等應用顯微鏡下CO2激光治療小兒喉乳頭狀瘤統(tǒng)計初發(fā)患兒的復發(fā)率高達68.8%。CO2激光治療小兒喉乳頭狀瘤具有定位準確、病變切除徹底和不易出血的優(yōu)點，但同時也有設備昂貴和有可能激光束與氧氣接觸導致氣管內(nèi)燒傷的危險而影響了推廣應用。但無論哪種方法，小兒喉乳頭狀瘤仍較高的復發(fā)率，復發(fā)可能有以下幾種原因：1、術(shù)中病變切除不徹底，術(shù)后殘留病灶再生長；2、HPV侵犯鄰近正常的組織，術(shù)后繼續(xù)生長所致。因為有明確的證據(jù)表明，大量病毒顆粒在乳頭瘤體內(nèi)，少量病毒顆粒在相鄰的正常上皮中，所以術(shù)中要求切除腫瘤的同時切除周邊1—2㎜的正常粘膜。

顯微鏡聯(lián)合支撐喉鏡行喉乳頭狀瘤摘除，具有明顯的優(yōu)勢：1、準確度高，顯微鏡有數(shù)倍或十幾倍的放大作用，可以對病灶清晰定位，做到有的放矢，創(chuàng)傷小，恢復快；2、可以雙手同時進行，具有操作方便、省時；3、對于病變范圍廣泛者，同時結(jié)合鼻內(nèi)鏡可以較早發(fā)現(xiàn)喉室及聲門下的病灶，做到不留死角，徹底切除，提高治愈率及延緩復發(fā)間歇期。

總之，通過多年的臨床實踐，我們感覺應用顯微鏡聯(lián)合支撐喉鏡治療小兒喉乳頭狀瘤方面具有諸多優(yōu)點，在有條件的醫(yī)院可以推廣。

參考文獻

［1］胥志斌主編．耳鼻咽喉科學．第五版．北京．人民衛(wèi)生出版社．2003年.

［2］呂丹，楊慧．實用耳鼻咽喉頭頸外科．第二版．北京．人民衛(wèi)生出版社