楊正茂

摘要：目前我國的社會醫(yī)療保險已經(jīng)達到了制度上的全覆蓋，幾乎所有的住院病人都能夠享受到醫(yī)療保險的帶來的費用補償。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險共同構成了我國的醫(yī)療保障體系，并且商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充而存在。這樣的情況下，商業(yè)保險如何在健康保險的市場上發(fā)揮其優(yōu)勢并使得我國的醫(yī)療保險機制更加完善，居民能夠從醫(yī)療保險體系中得到更加全面合理的保障是值得我們研究的問題。

關鍵詞： 商業(yè)健康保險；社會醫(yī)療保險；完善醫(yī)療保障體系

中圖分類號：F842

隨著人們物質文化生活水平的提高和經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國居民的醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加。根據(jù)國家統(tǒng)計局的資料顯示，2012年衛(wèi)生總費用為27846.84億元，占當年GDP的5.36%，較2011年增加了3500.93億元，增長了14.38%。其中城市人均衛(wèi)生費用為2969.01元，農(nóng)村人均衛(wèi)生費用為1055.89元。雖然醫(yī)療費用支出的快速增長使居民的經(jīng)濟負擔日益沉重，但是，個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費用的比例逐年下降，表示著我國醫(yī)療保險體系在過去的一個階段內(nèi)發(fā)展迅速，保障作用逐漸增強。

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險均為分散醫(yī)療費用風險的有效方式。在覆蓋率方面，社會醫(yī)療保險的成績顯著，充分體現(xiàn)了我國社會醫(yī)療保險“廣覆蓋”的特點，但同時社會醫(yī)療保險的保障水平較低，這也為商業(yè)健康保險提供了廣闊的發(fā)展空間。首先要明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療體系中的地位，才能確定其發(fā)展空間，更有針對性的發(fā)展商業(yè)健康保險，更好地完善我國的醫(yī)療保障體系，給居民提供更全面廣泛的保障。

一、商業(yè)健康保險在醫(yī)療體系中的地位

長期以來，商業(yè)健康保險一直被定位為社會基本醫(yī)療保險的補充。國務院于2014年8月提出了深化醫(yī)改要政府和市場“兩手并用”。用改革的辦法調動社會力量，發(fā)展商業(yè)健康保險，與醫(yī)保形成合力，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求。在這一發(fā)展思路的指引下，商業(yè)健康保險獲得了一定的生存空間。

從保險經(jīng)濟學的角度來講，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險存在相互競爭、此消彼長的一面。但由于二者在性質、實施方式、經(jīng)營主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務的范圍、保費的負擔方式等方面差異明顯，二者又存在相互補充、共同成長的一面。我國的社會醫(yī)療保險基金的籌集中，政府補貼占據(jù)了相當大的一部分，尤其是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這也決定了社會醫(yī)療保險要受到很大的資金制約，所以社會醫(yī)療保險的保障深度往往是有限的，這也為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了空間。

二、我國社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀

目前我國的社會醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分構成。國家建立各類社會醫(yī)療保險之后，參保人數(shù)逐年增加，基金收入與支出顯著上升，基本達到了全覆蓋的目標，效果顯著。（至2012年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險人數(shù)分別為2.65、2.72、8.02億人）。

雖然覆蓋率方面十分可觀，但從保障項目來看，社會醫(yī)療保險僅提供了基本醫(yī)療保障，水平較低。目前我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重高于大多數(shù)發(fā)達國家，并顯著高于WHO提出的15%～20%的標準，說明我國居民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔較重，醫(yī)療保障水平有待提高。在近年來的醫(yī)療保障體制改革中，很多人把眼光放在了基本醫(yī)療保險的建立與完善上，商業(yè)健康保險的發(fā)展并未受到足夠重視。未來醫(yī)療保險市場的發(fā)展應使商業(yè)保險更好的發(fā)揮作用，在社會醫(yī)療保險的基礎上，真正起到補充保障的作用。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

本部分可從三方面分析。

（一）提供補充醫(yī)療保障

針對社會醫(yī)療保險未能覆蓋的領域，商業(yè)健康保險公司應當積極參與，充分發(fā)揮自身的靈活性，主動創(chuàng)新，開發(fā)適應市場的新型健康險種，例如團體健康保險、因病引起的收入損失保險、社會醫(yī)療保險補償不足部分以及長期護理保險。

以長期護理保險為例，長期護理保險不同于一般意義上的短期健康保險，而是和養(yǎng)老金等長期人身保險產(chǎn)品相類似，是具有長期儲蓄功能的保障性產(chǎn)品。盡管目前在國內(nèi)長期護理保險還處于起步階段，但是《健康保險管理辦法》已將其列為與醫(yī)療保險、疾病保險等險種并行的四大健康保險類別之一，未來將有著廣闊的發(fā)展空間。根據(jù)我國目前的社會保障政策，老年護理費用是養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的真空地帶，但隨著我國人口老齡化加速的趨勢，商業(yè)保險公司積極介入長期護理保險領域可以緩解未來老年人的經(jīng)濟負擔，也減輕了年輕人的贍養(yǎng)壓力，對完善我國醫(yī)療保障體系具有重大意義。

（二）參與受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務

由于政府在運營社會醫(yī)療保險時遇到了種種問題，據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，目前保險機構已有多例與城鎮(zhèn)職工、居民和新農(nóng)合開展試點的地區(qū)合作。雖然在經(jīng)辦過程中，不同的模式各有利弊，但總體而言，由于政府運營社會醫(yī)療保險存在各類問題，要求政府尋找新的解決辦法，促進社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展?！疤珎}模式”實踐證明，利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病保險，提高了參保人群高額醫(yī)療費用的補償比例，放大了基本醫(yī)保的效用，減少了參保居民的災難性醫(yī)療支出，強化了社會互助共濟的功能，實現(xiàn)了多方共贏。引入商業(yè)保險公司還可以利用商業(yè)保險公司的組織網(wǎng)絡，降低政府在管理社會醫(yī)療保險中的管理成本。介入社會醫(yī)療保險的管理，保險公司可以發(fā)揮其在定價、核保、理賠等方面的專業(yè)經(jīng)驗，獲得政府提供的管理費用的收入。

（三）針對特定人群開發(fā)高端型產(chǎn)品

由于保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度低，導致我國高端型的健康保險需求潛力巨大卻無法得到滿足。另外，保險公司可以引入管理式醫(yī)療模式，有效克服目前存在的一些弊端，可以將出險后的理賠服務轉化為全過程健康管理服務，主動出擊，降低道德風險和逆向選擇，降低賠付率。

商業(yè)健康保險在補充低水平的社會醫(yī)療保險外，介入中高水平的健康保險，能夠充分發(fā)揮其專業(yè)化經(jīng)營的特色，滿足不同居民的需求，建構我國醫(yī)療保障體系的中上等層次。

四、結論

本部分可從四方面分析。

（一）不斷完善社會基本醫(yī)療保險系統(tǒng)

基本醫(yī)療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，目前幾乎覆蓋了我國全體公民，但卻分為了三個部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。社會保險較為重視公平，不斷完善各類基本醫(yī)療保險，消除差異，并且根據(jù)社會和經(jīng)濟的發(fā)展，調整其保障范圍，這樣才能使社會醫(yī)療保險在社會不斷發(fā)展的過程中，更好地起到醫(yī)療保障體系中的基礎支柱的作用。

（二）商業(yè)保險開發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品，避免與社保重合

目前我國商業(yè)健康保險的險種較為傳統(tǒng)，與社會醫(yī)療保險重合度較大，這也間接說明商業(yè)健康保險發(fā)展不利的原因之一。因此，商業(yè)保險應當盡快進行市場調研，理清與社會醫(yī)療保險的邊界，針對不同層次人群開發(fā)不同種類的健康保險產(chǎn)品，滿足人群多層次的醫(yī)療保障需求。在與社會醫(yī)療保險銜接的部分，解決社保制度限額內(nèi)個人自付額部分、超限額部分、超藥品目錄及治療項目部分的保障問題，起到補充作用。在一些我國幾乎尚未發(fā)展的領域，積極探索，例如長期護理保險等，爭取得到政府支持，向發(fā)達國家的健康保險市場靠攏。

（三）商業(yè)健康保險提高專業(yè)化經(jīng)營水平

無論是開發(fā)高端健康險種，還是介入社會醫(yī)療保險的管理，商業(yè)保險公司的專業(yè)化經(jīng)營是其在這些領域中發(fā)展的關鍵。保險公司需要加強自身實力，注重數(shù)據(jù)和經(jīng)驗的積累，建立專業(yè)的精算體系，聯(lián)合社會各界培養(yǎng)高素質復合型的人才。這不僅有利于我國醫(yī)療保障體系的建設與完善，對保險及金融市場的發(fā)展亦有重要的意義。

（四）加快法律法規(guī)建設，推進政府與保險公司合作

商業(yè)保險與社會保險應當進行更加深入的協(xié)作，但在此基礎上，完善監(jiān)管系統(tǒng)并通過法律法規(guī)的建設規(guī)范其合作行為是至關重要的。政府通過加強監(jiān)管并進行立法，可以增強群眾對商業(yè)保險公司的信心，改變參保人之前存在的誤解，樹立保險公司的形象。同時，群眾也能更好地理解政府行為并自覺對其進行監(jiān)督。加強政府和保險公司的合作，能夠發(fā)揮雙方的優(yōu)勢，揚長避短，提高效率。

總而言之，在社會醫(yī)療保險已經(jīng)達到全覆蓋的背景下，我國醫(yī)療保障體系的完善應把重點放在商業(yè)健康保險的合理發(fā)展上。明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療體系中的地位，并根據(jù)現(xiàn)實情況重點發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，避免與社保重疊是商業(yè)健康保險在未來的發(fā)展方向。商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險協(xié)調發(fā)展，才能建立最佳的醫(yī)療保障體系，帶給民眾最大化的保障水平。

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（編輯：周南）