祖拉牙提•加帕爾 狄麗努爾•熱孜木

【摘要】目的：探討輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（persisitent ectopic pregnancy，PEP）發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施。方法：回顧性分析2011年01月至2013年12月行腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)636例患者的臨床資料，其中術(shù)后發(fā)生PEP42例，對(duì)停經(jīng)時(shí)間、包塊大小、術(shù)前血β-HCG水平、術(shù)式、術(shù)中使用甲氨蝶呤等進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:PEP的發(fā)生與停經(jīng)時(shí)間＜40天、妊娠包塊直徑≥2.5cm、術(shù)前血β-HCG水平≥3000mIU／ml、手術(shù)方式、術(shù)中使用甲氨蝶呤因素相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論:腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠，對(duì)有高危因素或術(shù)中未找到絨毛組織常規(guī)輸卵管妊娠局部注射MTX可降低PEP的發(fā)生率,局部注射MTX方法簡(jiǎn)單、安全、有效。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡、持續(xù)性異位妊娠、相關(guān)因素、預(yù)防、MTX

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0148-01

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一，若不及時(shí)診治可危及患者生命。近年來，異位妊娠發(fā)病率上升明顯，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占95%，越來越多的患者要求保留輸卵管及生育功能，為此腹腔鏡下保守治療受到重視，輸卵管妊娠保守性手術(shù)的開展日益增多，持續(xù)性異位妊娠成為輸卵管妊娠保守性手術(shù)后的常見并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，其經(jīng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率為3％～20％。腹腔鏡保守性手術(shù)具有創(chuàng)傷小，不留瘢痕，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并且可以最大限度的保護(hù)患者的輸卵管及生育功能，其缺點(diǎn)是機(jī)械操作，切口小，視野小，標(biāo)本取出時(shí)易散落導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠［1］。

持續(xù)性異位妊娠指在輸卵管妊娠保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況，存活的滋養(yǎng)細(xì)胞仍可對(duì)周圍組織進(jìn)行破壞。主要表現(xiàn)是保守性手術(shù)后下腹痛，偶見腹腔內(nèi)繼續(xù)出血，陰道流血，盆腔包塊等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命［2］。我們回顧性分析我院2011年01月至2013年12月間輸卵管妊娠保守手術(shù)636例，術(shù)后發(fā)生PEP的42例患者的臨床資料，發(fā)生率6.6%，本文對(duì)腹腔鏡保守性手術(shù)后發(fā)生PEP的可能危險(xiǎn)因素及相應(yīng)防治措施進(jìn)行分析報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年01月至2013年12月我院共收治異位妊娠636例，其中行輸卵管保守性手術(shù)42例，患者年齡23～37歲，平均27.6歲。停經(jīng)35天-60天，平均47.8天。術(shù)前血β-HCG 3060-46000 IU／l，平均9450 IU／l。均有腹痛、不規(guī)則陰道流血史。術(shù)前B超均未見到宮內(nèi)有妊娠囊回聲，宮外異常回聲包塊2—7cm大小，平均3.5cm。其中峽10例，間質(zhì)部10例，傘部2例，壺腹部20例，根據(jù)術(shù)中情況是否應(yīng)用MTX（血β-HCG＞10000 IU／l隨機(jī)分為應(yīng)用組與未應(yīng)用組。術(shù)前均明確要求保留患側(cè)輸卵管，生命體征較穩(wěn)定，內(nèi)出血不多，無嚴(yán)重合并癥，等符合進(jìn)行輸卵管妊娠的保守性腹腔鏡手術(shù)的條件，術(shù)后病理檢查確診為輸卵管妊娠。

1.2檢測(cè)指標(biāo) 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清-人絨毛膜促性腺水平血β-HCG，于術(shù)前1天內(nèi)常規(guī)測(cè)l次，術(shù)后第l天和術(shù)后第4天分別再次行血β-HCG測(cè)定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血β-HCG的監(jiān)測(cè)是診斷持續(xù)性輸卵管妊娠的依據(jù)。PEP一般發(fā)生在輸卵管切開取胚術(shù)后1～4周輸卵管妊娠保守性手術(shù)后12天血清β-HCG下降＜10%，可確診PEP；或術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)繼續(xù)出血、盆腔包塊的癥狀者均可診斷為PEP。

1.4手術(shù)方法 術(shù)者根據(jù)不同妊娠部位選擇相應(yīng)手術(shù)方法，所有患者均全麻下行腹腔鏡下手術(shù)，取膀胱截石位。壺腹部及峽部妊娠，腹腔鏡下沿輸卵管病灶表面縱形切開1～2cm，水壓分離并取出管腔內(nèi)妊娠組織；傘端妊娠則采取傘端擠壓術(shù)，擠壓后取出妊娠產(chǎn)物及凝血塊。手術(shù)結(jié)束時(shí)吸凈盆腔內(nèi)積血，生理鹽水徹底沖洗盆、腹腔。觀察組手術(shù)取出妊娠組織后，取MTX 50mg注射于病灶局部輸卵管系膜無血管區(qū)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 PEP相關(guān)因素分析

相關(guān)因素 PEP例數(shù) 發(fā)生率（%） P值停經(jīng) ＜40天 29 9.3（29/312） ＜0.01 ≥40天 13 4.0 (13/324) 術(shù)前血β-HCG ＜3000 mIU/ml 11 2.7（11/408） ＜0.05 ≥3000 mIU/ml 31 13.6（31/228） 手術(shù)方式 傘端擠壓術(shù) 22 9.3（22/236） ＜0.01 開窗術(shù) 20 5.0 (20/400)妊娠包塊直徑 ＜2.5cm 34 8. 3 (34/410) ＜0.05 ≥2.5cm 8 3.5(8/226) 局部是否使用MTX 使用 3 2.0(3/150) ＜0.05 未使用 5 14. 3 ( 5/35)輸卵管妊娠部位 峽部 10 3.8(10/261) ＜0.01 間質(zhì)部 10 7.2(10/139) 壺腹部 20 8.8(20/227) 傘端 2 22. 2(2/9)2．1 停經(jīng)天數(shù)與PEP的關(guān)系 本組資料結(jié)果提示停經(jīng)天數(shù)與PEP的發(fā)病相關(guān)，停經(jīng)時(shí)間短(<40天)發(fā)病率明顯增高（P<0.01）。

2. 2 手術(shù)前血β-HCG與PEP的關(guān)系（術(shù)前血β-HCG〉3000 mIU／ml者發(fā)生PEP明顯高于術(shù)前血β-HCG〈3000 mIU／ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 手術(shù)方式與PEP的關(guān)系42例腹腔鏡保守性手術(shù)患者中22例施行傘端擠出術(shù)20例行輸卵管開窗術(shù)，施行傘端擠出術(shù)較開窗術(shù)，術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 妊娠包塊與PEP的關(guān)系 妊娠物直徑約〈2.5cm者術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯高于≥2.5cm者，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 著床部位與PEP的關(guān)系 輸卵管傘端著床比輸卵管間質(zhì)部及峽部易發(fā)生PEP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.6 局部使用MTX與PEP的關(guān)系 術(shù)中局部使用MTX較未使用組更易發(fā)生PEP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 PEP的發(fā)病率和高危因素 近年來輸卵管妊娠的發(fā)病率有所上升，且發(fā)病年齡越來越小，需要保留生育功能者也相應(yīng)增多，因此，不管是腹腔鏡還是開腹的保守性手術(shù)，PEP的發(fā)生很難避免。主要原因是術(shù)中清除妊娠組織時(shí)殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞較多，或微小的組織散落，或術(shù)前滋養(yǎng)細(xì)胞已散落腹腔。妊娠物直徑〈2.5cm者術(shù)后PEP的發(fā)生率明顯高于2.5cm以上者，本結(jié)果與陳會(huì)芳等的報(bào)道一致［7］。

3.2 PEP的發(fā)生與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)輸卵管的深度及著床部位的關(guān)系輸卵管妊娠著床部位不同，術(shù)后發(fā)生PEP的幾率也有所不同。由于傘端與輸卵管壺腹部及峽部的解剖結(jié)構(gòu)不同， 傘端缺少完整的粘膜層，主要為“指狀”突起，發(fā)揮拾卵的作用，沒有完整管腔結(jié)構(gòu)，術(shù)中較難清除滋養(yǎng)細(xì)胞，造成殘留。說明輸卵管傘端著床易發(fā)生PEP。輸卵管妊娠時(shí)，受精卵在輸卵管內(nèi)著床，由于輸卵管內(nèi)蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細(xì)胞往往向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，采用保守性手術(shù)治療時(shí)如果清理不完全很容易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。這些持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞可能存在于輸卵管管腔內(nèi)、肌層或肌層與漿膜層之間。

3.3 PEP與血β-HCG水平的關(guān)系：有研究認(rèn)為，術(shù)前血β-HCG水平可以作為預(yù)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度的實(shí)用指標(biāo)，術(shù)前血β-HCG〉6000 mIU／ml者，提示滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁一般均為Ⅱ-Ⅲ級(jí)（已侵入管壁肌層）。Spadorfer等報(bào)道［3］術(shù)后第一天血β-HCG與術(shù)前比較，若血HCG下降>77％時(shí)不會(huì)發(fā)生PEP，下降<50%說明又發(fā)生PEP的可能。輸卵管妊娠保守治療前的血β-HCG水平不僅反映滋養(yǎng)細(xì)胞的活性及胚胎發(fā)育情況，同時(shí)也是預(yù)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度的指標(biāo)心，一般而言，術(shù)前血β-HCG水平大于6000 mIU／ml提示滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度為深肌層或系膜，反之，表示滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度為粘膜層或淺肌層。魏璐華等［4］提出術(shù)后血β-HCG測(cè)定應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察，直至血β-HCG水平降至不能測(cè)出。本文結(jié)果顯示：31例患者術(shù)前血β-HCG≥3000mIU／ml，術(shù)后發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于β-HCG＜3000mIU／ml，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4手術(shù)方式與PEP的關(guān)系 輸卵管傘端胚胎擠出術(shù)是將妊娠物從輸卵管傘端擠出，擠壓中易造成滋養(yǎng)細(xì)胞殘留和出血，同時(shí)可能將部分滋養(yǎng)細(xì)胞擠入肌層，而導(dǎo)致術(shù)后PEP的發(fā)生。傘端擠壓術(shù)患者更容易發(fā)生PEP。

4 PEP的防治

PEP的發(fā)生主要由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞深入管壁肌層或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞植入處界限不清或病變范圍大，未能將滋養(yǎng)細(xì)胞完全清除，殘留滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)所致。輸卵管妊娠的腹腔鏡下保守性手術(shù)的要點(diǎn)是徹底清理妊娠物，這對(duì)預(yù)防PEP的發(fā)生很關(guān)鍵，與范保維［5］等的研究顯示：發(fā)生PEP較高可能與絨毛組織侵入輸卵管肌層，術(shù)中難取干凈有關(guān)。因此，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)減小術(shù)中頭低足高位的角度，盡量避免滋養(yǎng)細(xì)胞種植到上腹腔，手術(shù)清除時(shí)應(yīng)注意著床部位的徹底清理，作線形切開手術(shù)時(shí)，切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，并注意沖洗和探查病變部位的近子宮側(cè)，以防殘留滋養(yǎng)細(xì)胞組織。(2) 術(shù)中既要充份取出妊娠物質(zhì)，又要避免反復(fù)鉗取過深引起出血、過度電凝嚴(yán)重破壞輸卵管。(3)術(shù)前血β-HCG比較高的患者，有異位妊娠手術(shù)史，妊娠包塊較大，有生育要求患者，只要對(duì)側(cè)輸卵管正常，可考慮行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

MTX是異位妊娠藥物治療最常用的化學(xué)藥物，它可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯，是葉酸拮抗劑之一， 能與滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合， 從而抑制生物活性物四氫葉酸的合成及細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制了細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)，而滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此種藥具有高度的敏感性。也有文獻(xiàn)報(bào)道MTX治療異位妊娠的作用主要表現(xiàn)在抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成。在患側(cè)輸卵管中注入MTX，可達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂和生長(zhǎng)，使其壞死脫落，能有效的降低PEP的發(fā)生率。并且局部使用MTX能夠有效的提高局部血藥濃度，減少用藥量，從而減輕甚至避免出現(xiàn)全身用藥帶來的化療藥物毒副作用。有報(bào)道［6］，輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)治療后，在腹壁穿孔處、腹膜、大網(wǎng)膜出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞種植。過去采用的輸卵管妊娠局部藥物注射方法，因未取出絨毛，注射部位不準(zhǔn)確，部分藥物直接從管腔流出，而導(dǎo)致術(shù)后PEP發(fā)生率較高。

綜上所述，輸卵管異位妊娠行保守性手術(shù)后發(fā)生PEP，不僅增加了患者的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間且易發(fā)生醫(yī)療糾紛?？傊?，如何正確及時(shí)預(yù)防及處理PEP，已成為臨床上研究的熱點(diǎn)，也是婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能。所以術(shù)前將發(fā)生PEP風(fēng)險(xiǎn)告知患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG及術(shù)后的回訪很有必要。建議對(duì)于術(shù)中探查盆腔黏連、患側(cè)輸卵管病變損傷嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)考慮改行輸卵管根治性手術(shù)。為了預(yù)防術(shù)后PEP的發(fā)生，對(duì)輸卵管妊娠的治療，在決定手術(shù)方式時(shí)需綜合考慮各方面的因素，術(shù)前、術(shù)中充分評(píng)估，權(quán)衡利弊。通過嚴(yán)格把握合適的手術(shù)指征、術(shù)式的正確選擇、以及藥物性預(yù)防和醫(yī)生警惕性的提高，是可以有效避免PEP發(fā)生的。

參考文獻(xiàn)

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