武榮 胡亭 閆常玉 劉永躍 張敬煒

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)白內(nèi)障臨床路徑用于基層醫(yī)院的價(jià)值，探索適合基層醫(yī)院的白內(nèi)障臨床路徑設(shè)計(jì)、組織和實(shí)施方法。方法 回顧性分析2010年8月至2013年5月于我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者的臨床資料，其中2010.8-2011.8未實(shí)施臨床路徑的患者150例，作為對(duì)照組；2011.8-2013.5實(shí)施臨床路徑的患者250例作為實(shí)驗(yàn)組，通過對(duì)比兩組平均住院醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日及治療效果的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑的實(shí)施成效和質(zhì)量，同時(shí)分析路徑實(shí)施過程中發(fā)生變異的原因。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（4.75+0.05）天，對(duì)照組平均住院日為（6.87+0.03 ）天，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 530.1776，P=0.0000）；實(shí)驗(yàn)組平均住院費(fèi)用為（4150.3 + 18.78）元，對(duì)照組為（4430.2+ 16.63） 元，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=150.5188，P=0.0000）；實(shí)驗(yàn)組的合并并發(fā)癥5例，對(duì)照組的合并并發(fā)癥3例，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（卡方值=0.0000,P=1.0000）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。80例因?qū)嵤┻^程中發(fā)生變異而改變治療方案退出臨床路徑，退出率32%。與患者主觀因素有關(guān)的變異13例，占16.25%，與患者病情有關(guān)的變異67例，占83.75%。結(jié)論：在基層醫(yī)院白內(nèi)障治療中實(shí)施臨床路徑安全有效，但是實(shí)施過程中存在變異，需要多方面配合不斷完善優(yōu)化。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障 臨床路徑變異

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0150-01

白內(nèi)障在我國(guó)仍是最主要的致盲性眼病，半數(shù)以上的白內(nèi)障患者居住于基層農(nóng)村地區(qū)，這一部分患者的治療很大程度受經(jīng)濟(jì)水平的限制。臨床路徑是一種針對(duì)“預(yù)先支付”醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床醫(yī)護(hù)工作管理模式［ , ］。它通過多專業(yè)人員合作，使醫(yī)療服務(wù)對(duì)象從入院到出院都依據(jù)既定的最恰當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃接受服務(wù)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量并控制醫(yī)療費(fèi)用［ ］。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)保制度的實(shí)施，使臨床路徑在基層醫(yī)院開展成為可能。本文通過觀察現(xiàn)行白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑在我院實(shí)施的情況，評(píng)價(jià)其應(yīng)用于基層醫(yī)院的價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年8月至2010年5月于我院眼科行白內(nèi)障超聲

乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者400例的臨床資料，其中2010.8-2011.8未實(shí)施臨床路徑患者150例，作為對(duì)照組；2011.8-2013.5實(shí)施臨床路徑患者250例，作為實(shí)驗(yàn)組。本文采用國(guó)家制定的老年白內(nèi)障臨床路徑表（2010版），根據(jù)表中的規(guī)定選擇進(jìn)入臨床管理的患者，所選患者均為老年性白內(nèi)障，實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照規(guī)定實(shí)施治療，常規(guī)治療組實(shí)施傳統(tǒng)治療。

1.2 方法

通過對(duì)比平均住院醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日及治療效果的相關(guān)數(shù)

據(jù)，評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)治療臨床路徑的實(shí)施成效和質(zhì)量，同時(shí)分析路徑實(shí)施過程中發(fā)生變異的原因，為臨床路徑的更好實(shí)施提供參考。本文的住院費(fèi)用包括檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)和床位費(fèi)，由于本院實(shí)施手術(shù)的患者使用的是同一種晶體，該項(xiàng)費(fèi)用剔除。平均住院日為各組出院患者總床日數(shù)與患者出院數(shù)患者之比；治療效果為術(shù)后3日患者的視力恢復(fù)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用成

組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用pearson卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者中伴隨全

身疾病如高血壓，糖尿病等的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伴隨眼部疾病如高度近視等的百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2臨床路徑的實(shí)施成效

實(shí)驗(yàn)組平均住院日為（4.75+0.05）天，對(duì)照組平均住院日為（6.87+0.03 ）天，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 530.1776，P=0.0000）；實(shí)驗(yàn)組平均住院費(fèi)用為（4150.3 + 18.78）元，對(duì)照組為（4430.2+ 16.63） 元，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=150.5188，P=0.0000）；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥5例，對(duì)照組的合并并發(fā)癥3例，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（卡方值=0.0000,P=1.0000）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 臨床路徑實(shí)施過程中的變異

本文中250例患者進(jìn)入臨床路徑管理組，其中80例因?qū)嵤┻^程中發(fā)生變異改變治療方案退出臨床路徑，退出率32%。具體原因見表1.與患者主觀因素有關(guān)的變異13例，占16.25%，與患者病情有關(guān)的變異67例，占83.75%；其中因術(shù)后并發(fā)癥退出的僅5例。

表1 臨床路徑實(shí)施過程中的變異情況

變異來源 變異原因 變異例數(shù)（例）與患者有關(guān)的變異 患者要求提前出院 4 患者要求延長(zhǎng)住院日 6 患者因私事暫停手術(shù) 3與病情有關(guān)的變異 術(shù)后眼底檢查合并

糖尿病視網(wǎng)膜病變 15 術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位或脫位 8 患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 5 血糖或血壓控制不理想 20 患者全身疾病惡化需轉(zhuǎn)科治療 193討論

研究表明，臨床路徑在白內(nèi)障治療中能有效降低住院費(fèi)用、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療差異、保障醫(yī)療質(zhì)量［ , , ］，本文中臨床路徑管理組平均住院日、平均住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯降低，而治療效果無差異，與以往研究結(jié)果一致。這一結(jié)果表明，在基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)治療中使用臨床路徑安全有效。在住院過程中對(duì)患者住院時(shí)間嚴(yán)格安排，可以避免無效住院時(shí)間的產(chǎn)生，從而使得患者住院時(shí)間縮短，費(fèi)用相對(duì)減少。治療過程中，因治療步驟均有詳細(xì)安排，醫(yī)護(hù)人員只需進(jìn)行確認(rèn)與記錄即可，不僅提高了工作人員的效率，還使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情及治療狀況一目了然，避免了醫(yī)護(hù)人員在工作上的盲目性、隨意性及重復(fù)性。由此可知，在基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，不僅有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，在提高醫(yī)護(hù)人員診療水平上也頗有裨益。

我們采用國(guó)家制定2010版（修訂版）住院天數(shù)為5天的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入的臨床路徑，是初期探索、學(xué)習(xí)應(yīng)用臨床路徑。在臨床路徑實(shí)施過程中，由于患者個(gè)體差異、醫(yī)務(wù)人員的原因等，部分患者不能按照預(yù)先設(shè)計(jì)的路徑進(jìn)行診療，有發(fā)生偏離即產(chǎn)生變異的可能。臨床路徑變異的管理是臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是推進(jìn)臨床路徑不斷改善、不斷優(yōu)化的動(dòng)力［ ］。

本文中，80例患者產(chǎn)生臨床變異，與患者病情有關(guān)的變異67例，占83.75%，由于患者血糖或血壓控制不理想停手術(shù)20例，占25%；患者全身疾病惡化需轉(zhuǎn)科治療19例，占23.75%，這兩部分變異的產(chǎn)生受醫(yī)生和患者因素雙方影響。首先，臨床路徑實(shí)施初期 ，對(duì)血糖血壓具體指標(biāo)無嚴(yán)格控制，患者入院后由于精神緊張或生活習(xí)慣改變等原因而導(dǎo)致血糖血壓超出安全手術(shù)的范圍而停手術(shù)；其次，患者的化驗(yàn)檢查在門診進(jìn)行，患者手術(shù)采取預(yù)約制，為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)定在完成化驗(yàn)檢查與患者住院進(jìn)行治療的時(shí)間間隔小于3個(gè)月可以取消重復(fù)檢查，這段時(shí)間患者的全身疾病狀況改變可能性很大；最后，老年性白內(nèi)障患者年齡偏大，伴有全身疾病復(fù)雜，遇手術(shù)應(yīng)激惡化可能性較大。這部分屬可控制變異，隨著臨床路徑實(shí)施的日漸成熟，基層醫(yī)院醫(yī)療水平的日益進(jìn)步，這部分變異在變異中所占的比例會(huì)逐漸縮小。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體半脫位或脫位、術(shù)后檢查眼底合并糖尿病視網(wǎng)膜病變退出臨床路徑23例，這部分變異一方面與術(shù)前檢查不徹底有關(guān)，一方面與本院實(shí)際情況有關(guān)。本院屬基層醫(yī)院，所面對(duì)的患者大部分來自農(nóng)村，截至就診日，白內(nèi)障已處于成熟期以上，眼底檢查不滿意，本院醫(yī)療設(shè)備有限，不能進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查。這部分變異的消除在基層醫(yī)院臨床路徑實(shí)施中是難點(diǎn)，需要醫(yī)院軟件與硬件設(shè)施的改進(jìn)，同時(shí)需要患者對(duì)疾病態(tài)度的改變，這些都需要經(jīng)濟(jì)水平的提高。

在與患者有關(guān)的變異中，患者要求延長(zhǎng)住院日，一部分是由于術(shù)后視力恢復(fù)不理想，患者年齡偏大，交通不便，行動(dòng)不便，定期門診復(fù)查的可能性較小，患者及家屬擔(dān)心手術(shù)效果，希望可以延長(zhǎng)術(shù)后觀察時(shí)間而延長(zhǎng)住院日；另一部分則是與現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度有關(guān)。農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例高于門診，患者為減少自身支付費(fèi)用而找借口延長(zhǎng)住院日，減少門診復(fù)查的次數(shù)。這部分變異的消除需要患者對(duì)臨床路徑的進(jìn)一步了解及患者對(duì)醫(yī)生的信心，更重要的是醫(yī)保制度的完善。要求提前出院的患者大部分是因?yàn)樾g(shù)后視力恢復(fù)較好，對(duì)治療效果較滿意的，認(rèn)為自身可以出院的，屬正性變異，應(yīng)該總結(jié)這部分患者的特點(diǎn)，可以考慮對(duì)這部分患者實(shí)施進(jìn)一步減少住院天數(shù)的臨床路徑。

綜上，臨床路徑能規(guī)范診療行為，節(jié)約衛(wèi)生資源，具有科學(xué)、高效的特征［8］在基層醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)治療中實(shí)施臨床路徑安全有效，有很大的經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)價(jià)值，實(shí)施過程中面臨一定的困難，出現(xiàn)變異是不可避免的，這需要基層醫(yī)生共同努力，探索適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的臨床路徑實(shí)施方法。