徐春燕 衛(wèi)金鳳 楊章

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0151-01

臨床路徑是確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具。2009年我國衛(wèi)生部開始面向全國醫(yī)院推廣臨床路徑管理。臨床路徑成功的實施,離不開醫(yī)院各學(xué)科專業(yè)人員廣泛的合作和密切的配合。本文借鑒國內(nèi)外實施臨床路徑的經(jīng)驗,面向護(hù)理人員,介紹了臨床路徑的基本概念、起源與背景,探討了成功實施臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、以及護(hù)理人員其中應(yīng)發(fā)揮的作用。

1臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinical Pathway）是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時間性的照護(hù)計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)。另外，Spath（1994）定義是：CP是醫(yī)療小組共同合作，提供最好的患者管理方法。CP橫軸為時間，縱軸是設(shè)計的護(hù)理項目。（護(hù)士單獨搞臨床路徑或大夫單獨搞臨床路徑都不行，必須是醫(yī)護(hù)及輔助人員共同來搞）

2CP的國際背景與起源

路徑的概念起源于20世紀(jì)70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造衛(wèi)星、火箭的發(fā)射)。80年代初，美國政府為了縮減醫(yī)療費用、提供高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，考慮在醫(yī)院開展路徑管理。1985年美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心（New England Medical Center）率先開始實行臨床路徑（clinical pathway）。

3CP的現(xiàn)狀

在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于實行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。二十世紀(jì)九十年代以來，在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用也逐漸增加。然而在發(fā)展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場經(jīng)濟(jì)的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，減少資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，有3-4的時間了；日本已經(jīng)開展了2-3年，新加坡也開使運(yùn)用了這個服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。

4CP的內(nèi)容

臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術(shù)、不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而有不同的服務(wù)項目內(nèi)容。但一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。較先進(jìn)的臨床路徑里都包括了“預(yù)期結(jié)果”這項目。預(yù)期結(jié)果是整個計劃的目標(biāo)，不可忽視。

5整體護(hù)理與臨床路徑的關(guān)系

整體護(hù)理是一種護(hù)理理念，是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為核心，將臨床護(hù)理及護(hù)理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)的工作模式。臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理同時進(jìn)行，在整體思想觀念的指導(dǎo)下，對特定的診斷和手術(shù)作出最恰當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性的照顧計劃，無論是醫(yī)生、護(hù)士還是其他人員都依此計劃為病人提供服務(wù)，他所發(fā)揮的是一種團(tuán)隊精神。

6CP的實施步驟

6.1準(zhǔn)備階段：⑴院長召集各科室主任討論推展的可行性,臨床路徑作為一種新的臨床服務(wù)模式要進(jìn)入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認(rèn)識，所以醫(yī)院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責(zé)任，并能了解各科室的實際困難與需要。

6.2選擇臨床路徑 病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：①醫(yī)院的特長；②醫(yī)生的興趣；③已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗；④付費者的承受能力；⑤整體護(hù)理的開展情況；⑥系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況；⑦護(hù)理人員實施護(hù)理程序的能力以及對預(yù)防結(jié)果的理解等；⑧參與人員的素質(zhì)；⑨即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。

6.3推行臨床路徑的人員組成及其職責(zé) ①成立臨床路徑管理委員會；②成員包括院長；③院長助理、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人等。

6.3.1確立人員職責(zé)①實施臨床路徑時醫(yī)生的職責(zé)是:決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑；執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目；評估進(jìn)度；分析變異。②實施臨床路徑時護(hù)士的職責(zé)是:病人入院后立即通知個案管理者；執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項目；③有變異時及時與醫(yī)生討論。

④同時應(yīng)確立臨床路徑管理委員會、總務(wù)處、藥劑科、物價組等職責(zé)。

6.3.2取得參與人員同意與支持，選擇開展路徑的團(tuán)隊人員⑴科室建立臨床路徑的實踐小組。⑵人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師和護(hù)理小組長或個案管理者。⑶人員分工：制定出每個人的具體任務(wù)。如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序收集和統(tǒng)計通過護(hù)理手段促進(jìn)或延緩病人康復(fù)的因素等。

6.3.3計劃收集資料的過程和方法在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設(shè)計如何去收集資料、如何分析和運(yùn)用收集的研究資料，然后選擇路徑的結(jié)構(gòu)。⑴收集資料需要多專業(yè)合作;⑵收集資料的范圍;收集自己機(jī)構(gòu)或病房內(nèi)，近幾年內(nèi)，有關(guān)此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；收集此病種每日護(hù)理的實踐情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護(hù)理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內(nèi)外有關(guān)此病種的最近資料，收集相關(guān)的研究結(jié)果，提供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；各專業(yè)人員整理所收集的相關(guān)資料，并分析、總結(jié)和參與制作小組的決策。

6.3.4建立要推行的手術(shù)或疾病的臨床路徑實施過程

⑴路徑內(nèi)容及表格制定 在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設(shè)計內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護(hù)理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑實例。怎么設(shè)計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設(shè)計。

⑵制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑 所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。

⑶設(shè)定電腦套裝檢驗單 臨床路徑是控制品質(zhì)與經(jīng)費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應(yīng)將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費的目的。

⑷各部門的教育宣傳 臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應(yīng)舉辦說明會，對各專業(yè)人員進(jìn)行說明，使醫(yī)生、護(hù)士和其他科室人員明確各自的角色和職責(zé)，通過溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。

⑸試行臨床路徑 通過試行可對臨床路徑進(jìn)行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。

⑹實施結(jié)果的評估與評價 臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費以及提供服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。

⑺修正與改良 臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應(yīng)根據(jù)對其評價的結(jié)果，及時加以修改和補(bǔ)充。

⑻追蹤與評價 除了對臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路經(jīng)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評價。

6.4變異處理

6.4.1變異的定義 變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。

6.4.2變異的分類 實施臨床路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計劃好的活動沒有進(jìn)行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。

6.4.3應(yīng)對變異的措施包括 收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關(guān)的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少，是否應(yīng)該修改臨床路徑等。

臨床路徑是一種新的醫(yī)院管理模式，它可以提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，因此許多發(fā)達(dá)國家已廣泛采用。