李彥貴　韓躍武　鞏小明

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)頂拔撬撥空心釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口植骨填充術(shù)治療SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折的療效。方法 C形臂機(jī)下閉合復(fù)位固定，再加小切口植入自體松質(zhì)骨，空心釘內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折62例，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。結(jié)果 62例患者術(shù)后無(wú)皮緣表淺壞死、免疫排斥、感染等并發(fā)癥，56例經(jīng)3-24個(gè)月（平均8個(gè)月）的隨訪，所有病例均獲骨性愈合，按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例，良14例，可2例，優(yōu)良率96.42%。結(jié)論 頂拔撬撥閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口植骨填充術(shù)治療是一種臨床較實(shí)用的治療方法，能夠達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，能有效恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)。較好地恢復(fù)足的功能，且固定牢靠、并發(fā)癥極少。

【關(guān)鍵詞】 頂拔撬撥閉合復(fù)位；小切口植骨填充；跟骨骨折

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折舊[2]。跟骨骨折復(fù)位時(shí)要注意恢復(fù)跟骨整體外形、長(zhǎng)度、高度及Bohler角、Gissane角等參數(shù)，重點(diǎn)是恢復(fù)跟骨距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系[3-4]。我科自2008年1月——2013年10月采用俯臥位下閉合撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口植骨填充術(shù)治療SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折62例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例66足，其中男47例49足，女15例17足，年齡27-52歲，平均41歲。受傷原因：高處墜落傷52例，車(chē)禍傷10例。均為閉合性骨折。根據(jù)Sanders[5]分類(lèi)，其中SandersⅡ型48例（ⅡA型25例，ⅡB型20例，ⅡC型3例），SandersⅢ型8例，SandersⅣ型6例。術(shù)前Bohler角為（2.81±0.73）°，Gissane角為（162.54±8.75）°。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行患足正側(cè)位、跟骨軸位X線片及CT重建，以進(jìn)一步明確骨折類(lèi)型。受傷至手術(shù)時(shí)間為1-5d，平均2d。均在X線片上測(cè)量Bohle角、Gissane角和跟骨寬度，同時(shí)給予消腫對(duì)癥處理。根據(jù)足跟部軟組織腫脹情況確定手術(shù)時(shí)間。若軟組織損傷比較嚴(yán)重或伴有張力性水泡者，應(yīng)用活血化瘀行氣止痛.并靜脈滴注甘露醇等消腫利水。待軟組織腫脹消退、張力性水泡結(jié)痂后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 腰麻、硬膜外麻醉或者全麻。俯臥位，先用l枚斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)處橫行打入，并由助手向跟骨后下方牽引保持（Bohler角），再用l枚斯氏針從足跟后部穿入跟骨骨折處，用其杠桿作用的力量進(jìn)行頂拔撬撥，并保持足背伸位，透視后關(guān)距下關(guān)節(jié)面平整及骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）接近正常后，助手雙手指相扣，兩掌部置于跟骨內(nèi)外兩側(cè)，然后兩掌相對(duì)扣壓使側(cè)方移位或膨散的骨折塊壓縮復(fù)位，并恢復(fù)跟骨寬度。在跟骨內(nèi)外側(cè)肇?cái)D壓時(shí)可感到明顯的捻發(fā)音。經(jīng)C形臂透視證實(shí)復(fù)位滿意，由助手跟后分別向第2跖骨及第4跖骨鉆入2枚斯氏針固定骨折，在從外側(cè)向跟骨載距突打入2枚斯氏針，依次打入4枚空心釘。經(jīng)C形臂透視證實(shí)復(fù)位滿意且空心釘長(zhǎng)度適合。在距下關(guān)節(jié)約lcm左右的皮膚，作2-3cm切口。暴露跟骨撬撥后留下的空隙，再用取好的自體髂骨植入并擠壓填充。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后4-6周去除石膏外固定，并行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛練；6-8周拔除斯氏針后，前足部分負(fù)重行走；10-12周骨折愈合后，完全負(fù)重行走。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Maryland[5]足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，包括疼痛、功能狀況2個(gè)方面，總分為100，90-100為優(yōu)，75-89為良，50-74為可，50以下為差。

2 結(jié)果

62例手術(shù)全部順利完成，達(dá)到或接近解剖復(fù)位。本組病例有56例接受隨訪。隨訪時(shí)間為3-24個(gè)月。平覺(jué)約為8個(gè)月左右。術(shù)后X線攝片顯示。距下關(guān)節(jié)平面、Bohler角、Gissane角均良好，骨折線不明顯.骨折愈合良好。62例患者術(shù)后無(wú)皮緣表淺壞死、免疫排斥、感染等并發(fā)癥據(jù)。Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)40例，良14例，可2例，優(yōu)良率達(dá)96.42%。

3 討論

跟骨是人體最大的一塊跗骨，形態(tài)不規(guī)則.其復(fù)雜的幾何形態(tài)和結(jié)構(gòu)，承受著人體幾乎全部的重量。治療不當(dāng)常遺留關(guān)節(jié)疼痛、足跟變寬等后遺癥，嚴(yán)重影響肢體功能[6]。

閉合性跟骨骨折在C形臂X線機(jī)透視下斯氏針撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口植骨填充術(shù)的治療方法易于操作，固定牢靠，并發(fā)癥少。能更好的調(diào)整進(jìn)針角度及深度，既可以縱向撬撥復(fù)位移位的骨塊，亦可糾正跟骨橫向移位，有效的恢復(fù)了跟距關(guān)節(jié)面，Bohler角及Gissane角。同時(shí)針體穿越骨折線的空心釘固定又起到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)同定之功效。聯(lián)合小切口植骨填充復(fù)位后空虛空間，更促進(jìn)了骨折的穩(wěn)定性及骨折的完全愈合?？芍^一舉三得.同時(shí)相對(duì)于牽引復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定而言.又減輕了患者的痛苦、住院的周期和并發(fā)癥。但是單純性斯氏針撬撥不能有效的解決跟骨骨質(zhì)丟失及關(guān)節(jié)內(nèi)游離之碎骨去除。由于跟骨為松質(zhì)骨，對(duì)骨折粉碎和塌陷嚴(yán)重者。骨折復(fù)位后后關(guān)節(jié)面下方常遺留骨缺損.通過(guò)小切口植骨，克服了閉合復(fù)位不能植骨的缺點(diǎn)，其支撐作用能更好的維持復(fù)位后關(guān)節(jié)的位置。防止跟骨后距關(guān)節(jié)面再度塌陷，促進(jìn)骨折愈合[7-8]。斯氏針撬撥空心釘內(nèi)固定聯(lián)合小切口植骨填充術(shù)是一種臨床較實(shí)用的治療方法，能夠達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，避免并發(fā)癥的發(fā)生，而且堅(jiān)強(qiáng)牢固固定，更能促進(jìn)骨折愈合。

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