馬維良

【關(guān)鍵詞】肢體離斷；創(chuàng)傷；再植術(shù)；顯微外科

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0191-01

1996年10月～2001年3月，我們對11例肢體離斷傷進行再植手術(shù)，術(shù)后隨訪l.5～5年，功能恢復滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組11例，男9例，女2例，年齡17～33歲。致傷原因均為刀砍傷：離斷部位：雙腕完全離斷8例，雙踝完全離斷1例，左腕完全離斷、右踝和左小腿不完全離斷1例，左腕及雙踝不完全離斷1例。受傷至入院時間為0.5—8h，肢體循環(huán)重建時間為3～14h。吻合動、靜脈比例數(shù)為2:6～8，血管采用7～9-0無損傷針線行端-端吻合。離斷的神經(jīng)用7—9—0無損傷針線、采用外膜縫合法進行吻合修復。

二、手術(shù)人員組合

多肢體離斷，傷情重，對全身影響大，臺上臺下人員合理分工，密切配合。臺下人員做好生命體征監(jiān)護、輸血輸液及抗休克治療等工作。手術(shù)人員根據(jù)專業(yè)醫(yī)師隊伍的大小組成每個肢體一組手術(shù)人員，每組2—3人，由1名經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬的醫(yī)生擔任主刀。本組病例均由各手術(shù)組完成清創(chuàng)、固定骨骼、縫合肌腱、結(jié)扎并標記血管神經(jīng)，完成血管神經(jīng)吻合。

三、手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)。骨斷端采用簡單有效的方法固定，骨骼縮短不趟過3cm，雙踝離斷采用等長短縮。本組腕部采用4孔鋼板螺絲釘劃定，踝部用2根2.5～3.0mm直徑的克氏針從足跟部逆行穿針固定，小腿用6孔鋼板螺絲釘固定。屈肌腱采用Kessler法修復，伸肌腱行雙“8”字法縫合，肌腱均用5-0元創(chuàng)傷尼龍針線縫合。血管神經(jīng)的吻接在無張力下進行，依次吻合主要血管的伴行靜脈和動脈、主要淺靜脈。各肢體均建立血循環(huán)后，再盡可能多的吻合小靜脈。仔細修剪對合神經(jīng)斷端，采用外膜縫合法縫合神經(jīng)，縫合時注意神經(jīng)近遠斷端順行不扭曲，以防兩斷端縫合后旋轉(zhuǎn)錯位，影響神經(jīng)功能的恢復。

結(jié)果

11例共離斷24肢，完全離斷19肢，不完全離斷5肢，再植后均成活，未發(fā)生血管危象。2例腕部離斷和l例左小腿不完全離斷患者，術(shù)后肢體中度腫脹，給予拾高患肢，應用脫水劑．術(shù)后5d腫脹漸消退：此3例再植肢體肌腱出現(xiàn)不同程度粘連。2例腕部離斷患者的屈伸指肌腱均發(fā)生粘連，功能評價［1］分別為Ⅲ級功能和Ⅱ級功能，行康復訓練后功能無恢復，分別于術(shù)后2個月和6個月行手部肌腱松解術(shù)，并繼續(xù)康復訓練，功能恢復滿意。1例左小腿不完全離斷患者，術(shù)后左小腿肌腱粘連，小腿后側(cè)肌肉攣縮，并逐漸出現(xiàn)足下垂，踝關(guān)節(jié)強直，需扶雙拐行走、于再植術(shù)后6個月行左踝四關(guān)節(jié)融合術(shù)，康復訓練后，患者能站立和不扶拐行走。本組隨訪1.5～5年，按楊志明等［1］提出的療效評定標準，獲I級功能6例，其中8h內(nèi)重建肢體血循環(huán)5例，8～14h重建肢體血循環(huán)1例，為雙腕完全離斷；Ⅱ級4例，其中8 h內(nèi)重建肢體血循環(huán)3例，8-14h重建肢體血循環(huán)1例，為雙腕完全離斷，Ⅲ級1例，為雙腕完全離斷，傷后14h重建肢體血循環(huán)；Ⅳ級無。

討 論

一、適應證的選擇

多肢體離斷，傷情危重，斷肢再植應在生命獲得安全的保證下進行。楊志明等［1］報告一組病例，有34例在傷后8h內(nèi)重建血循環(huán)．獲I級功能者22例(64.7％)；13h以上重建血循環(huán)的14例，僅2例獲I級功能(14.3％)，證明肢(指)缺血時間越長，功能恢復越差，認為對8h以上缺血的肢體再植適應證應從嚴掌握。斷離平面越高，含肌肉量越多，再植時限越短。于仲嘉等［2］認為肢體近端斷離常溫缺血再植時限為6h左右，肌肉組織較少的遠端斷離常溫缺血再植時限為8～12h。離斷肢體干當冷藏可以延長再植時限，前者可延長至12h，后者可延長至24h以上。筆者同意上述觀點，本組11例均在傷后8h內(nèi)手術(shù)，8h內(nèi)重建血循環(huán)8例，獲I級功能5例，Ⅱ級3例；8～14h重建血循環(huán)3例，獲I級功能l例，Ⅱ級l例，Ⅲ級1例。此外，軟組織損傷情況也影響再植成活率和功能的恢復。銳器傷患者軟組織損傷輕，一般再植成活率高，肌腱粘連、瘢痕攣縮等并發(fā)癥少，功能恢復好。本組均為肢體遠端銳器性離斷傷，再植后均成活，術(shù)后功能恢復良好。

二、全身情況的監(jiān)測和處理

為便于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及輸血輸液的順利進行，本組對3個肢體離斷傷采用氣管插管靜脈復合麻醉，右頸外靜脈和健肢靜脈穿刺建立靜脈通道。雙腕離斷采用雙側(cè)長效臂叢麻醉，雙下肢建立靜脈通道。雙踝離斷采用持續(xù)硬膜外麻醉，雙上肢建立靜脈通道。多個肢體同時再植，允氣性止血帶的使用影響血壓的穩(wěn)定，使血循環(huán)量突然相對升高或下降，并且再植手術(shù)時間較長，患者多個肢體同時使用充氣性止血帶后，肢體脹痛，患者躁動明顯，影響再植手術(shù)的順利進行。本組斷肢捆扎的氣囊止血帶在離斷的血管結(jié)扎標記后即松開備用，吻合血管時在離斷動脈近端上2個血管夾，如無活動性出血不再用氣囊止血帶，這樣病例肢體無脹痛感，能安靜配合手術(shù)。裴國獻等［3］報告四肢離斷再植l例．在全身麻醉的情況下，采用四肢交替使用止血帶，也是一種有效的止血方法。

三、血循環(huán)的重建

肢體離斷缺血組織多耐受缺血時間短，應盡快重建血循環(huán)。在血管吻合前．應先對血管深層組織進行縫合，以減少吻合操作時血管張力，為吻臺血管提供可靠的組織床。存腕或踝以近平面的靜脈血從淺靜流向深靜脈，這些部位的斷肢再植必須接通1～2條深靜脈．否則常使深部組織發(fā)生腫脹，甚至導致再植失?。?］。本組吻合的血管口徑為1.2～3mm，采用7-9-O針線行血管端端吻臺．以吻合后不漏血為標準，吻合針數(shù)不限。動靜脈比例在2:6～8，并吻合所有伴行的深靜脈，對主要血管在吻合口的外層加縫斷口外膜旁膜組織．這樣緩解了血管緊張度，同時也起到加固作用，吻合后血管無1例撕裂滲漏，再植后肢體均未出現(xiàn)腫脹和血管危象。

四、術(shù)后康復及功能重建

斷肢再植的最終目的是最大限度地恢復肢體原有的外形和功能，術(shù)后及時進行康復治療和后期部分功能重建是必須的．本組11例術(shù)后制動3周，此期在醫(yī)師指導下對未被固定的關(guān)節(jié)進行被動活動鍛煉，3周后逐漸開始患手、足的主、被動功能鍛煉，手部訓練腕掌關(guān)節(jié)和手指的屈伸活動，足部訓練踝關(guān)節(jié)和足趾活動，防止足下垂的發(fā)生。配合中藥活血化瘀、理療和輔助支具等手段，以利于組織軟化，腫脹吸收，減輕關(guān)節(jié)攣縮和肌腱粘連，促進肢體功能康復。術(shù)后2個月2例行手部肌腱粘連松解術(shù)，術(shù)后6個月l例行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，l例行腕關(guān)節(jié)成形術(shù)，經(jīng)上述康復及手術(shù)治療后，本組功能恢復滿意。

參考文獻

［1］ 楊志明，裴福興，黃富國。從術(shù)后功能探討斷肢(指)再植術(shù)適應證。中華顯微外科雜志，1994，17：13-14 Yang ZM, Pei FX, Huang FG. Discussion of indications from aeeessment of functional result following replantation of the severed limb. Zhonghua Xianwei Waike Zazhi(Chin J Micro-surg),1994,1717:13-14 .

［2］于仲嘉，黃玉池 . 有關(guān)斷肢(指)再植術(shù)的若干問題 . 中華顯微外科雜志，1994．17：5—7 .Yu ZJ, Huang YC.Several probilems about replantation of severed limb of digit . Zhonghua Xianwei Waike Zazhi(Chin J Microsurg),1994,17:5-7 .

［3］裴罔獻，李坤德，陳楚文，趙東升，王福義，王松濤，吳明牛，郭杰，呂青，劉成科，張莉莉，張麗麗，王健，張松山，管學懋，李海林，佟軍，胡素玲四肢同時離斷再植成活一例報告 . 中華顯微外科雜志，1991 , 14:25—26 .