譚于建

【摘要】經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療椎體壓縮性骨折創(chuàng)傷小，操作方便，所需設(shè)備相對(duì)簡單，患者費(fèi)用較少，可早期下地活動(dòng)，有較好的止痛效果。筆者根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)入手，詳細(xì)闡述了經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療椎體壓縮性骨折的手術(shù)方法和并發(fā)癥，以期提高椎體壓縮性骨折的治療效果。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成型 椎體 壓縮性 骨折 優(yōu)點(diǎn)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0208-02

骨質(zhì)疏松是骨科常見病，該病的并發(fā)癥之一就是椎體壓縮性骨折?；颊叱Ｔ跓o明顯外力作用或輕微外傷的情況下出現(xiàn)骨折，并產(chǎn)生腰背部持續(xù)疼痛，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，并可能因臥床而引起墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，往往因?yàn)榛颊呷砬闆r欠佳不能耐受手術(shù)，多個(gè)椎體壓縮骨折使手術(shù)方案設(shè)計(jì)困難，疏松骨質(zhì)對(duì)螺釘把持力不夠致內(nèi)固定失敗。我院采用經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,取得了較好的療效，現(xiàn)分析如下：

一經(jīng)皮椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasyPVP）是一種在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下利用微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。

1.增強(qiáng)椎體強(qiáng)度

椎體壓縮骨折后其軸向壓縮強(qiáng)度和剛度分別為527±；43N、84±；11N/mm；而椎體內(nèi)注入磷酸鈣或PMMA后的測(cè)試結(jié)果顯示：磷酸鈣組分別為1063±；127N、157±；21N/mm，PMMA 組分別為1036±；100N、156±；8N/mm，CT檢查顯示椎體內(nèi)骨水泥充盈良好，除椎體后部外，磷酸鈣組85～95%充盈，PMMA組79～90%充盈。有研究表明，椎體內(nèi)注射自固化磷酸鈣骨水泥（Calcium Phosphate Cement, CPC）能顯著恢復(fù)骨折椎體的力學(xué)性質(zhì)，其恢復(fù)的程度與注入骨水泥的量有關(guān)，其強(qiáng)度最高可達(dá)到來正常情況下的2倍，而剛度可超過原來的15%左右；椎體骨折后經(jīng)椎弓根 CPC填塞骨折間隙及椎體內(nèi)空隙同樣也可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，分別增加 16.67%（P<；0.05）和11.05%（P<；0.05）。

2.改變椎體穩(wěn)定性

骨質(zhì)疏松患者壓縮骨折行椎體成形術(shù)后，其所在椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段的順應(yīng)性較術(shù)前顯著降低，其屈伸和側(cè)彎順應(yīng)性分別降低23%和26%，Kifune的研究則顯示椎體壓縮性骨折后，其屈伸、側(cè)彎順應(yīng)性較骨折前均增加了34%。尸體標(biāo)本的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)椎弓根向病椎內(nèi)注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力。Mermelstein發(fā)現(xiàn)爆裂性骨折椎弓根內(nèi)固定、磷酸鈣椎體成形術(shù)后，屈伸剛度增加40%，磷酸鈣能顯著增加前柱的穩(wěn)定性，降低作用在椎弓根上的應(yīng)力，最終使骨質(zhì)疏松、爆裂性骨折及椎弓根內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性得到增強(qiáng)。盡管各項(xiàng)研究結(jié)果有所不同，但均表明椎體成形術(shù)對(duì)椎體壓縮骨折患者所在脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯的影響。

3.緩解脊柱疼痛

椎體微小的骨折及骨折線微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激引起疼痛，經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)這種情況下的疼痛可以產(chǎn)生很好的止痛作用，從這種意義上說，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種骨折修復(fù)技術(shù)，而不僅僅是對(duì)椎體的單純填塞。幾乎所有的臨床結(jié)果都顯示，不論是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折還是陳舊性胸腰椎骨折患者，疼痛的緩解率均高達(dá)90%以上，其原因尚無肯定的解釋，可能在于：⑴椎體內(nèi)的微骨折在椎體成形術(shù)后得以穩(wěn)定；⑵骨水泥承擔(dān)了相當(dāng)部分軸向應(yīng)力，從而減少了骨折線的微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激；⑶椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢被破壞。

二經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的手術(shù)方法

局部麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，墊好上胸部和盆部，腹部懸空，并常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)。于“Ｃ”形臂Ｘ線機(jī)下透視顯示靶椎體椎弓根，以椎弓根外緣以外1～2cm的皮膚投影為穿刺點(diǎn)，均采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針法。局麻后對(duì)準(zhǔn)椎弓根外上緣，向椎弓根內(nèi)下緣方向成角15°～30°穿刺，當(dāng)穿刺針(10～13Ｇ骨穿針,美國Cook公司)針尖至椎弓根內(nèi)緣時(shí)改做側(cè)位透視；如穿刺針尖至椎體后緣，可在側(cè)位透視監(jiān)視下用外科錘緩慢將穿刺針進(jìn)至椎體的前1/3處；如穿刺針尖至椎弓根內(nèi)緣時(shí),做側(cè)位透視穿刺針尖未至椎體后緣，有穿入椎管的危險(xiǎn),應(yīng)退出重新穿刺(圖1)。穿刺成功后，側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下將非離子碘造影劑3～10ml通過穿刺針注入椎體內(nèi)行椎骨造影，觀察造影劑在椎體內(nèi)的彌散情況及靜脈回流情況。證實(shí)穿刺針位置準(zhǔn)確無誤后調(diào)配骨水泥(Corinplasty 3，英國Corin公司)，經(jīng)穿刺針將骨水泥注入椎體，因無壓力顯示系統(tǒng)，注射在側(cè)位透視下全程監(jiān)視，觀察骨水泥在椎體病變處彌散滿意或骨水泥已擴(kuò)散至椎體后緣、注射時(shí)有明顯阻力感時(shí)則停止注射。骨水泥注射劑量4～8ml，平均4.5ml。術(shù)中整個(gè)過程在心電監(jiān)測(cè)心電圖、SPO2及血壓等生命體征. PMMA注射時(shí)尤其要注意心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、心電圖等生命指征，注射完畢后立即拔出穿刺針，并再觀察10～20min。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3ｄ預(yù)防感染，如椎旁有輕度外漏者臥床24ｈ后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

三經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的并發(fā)癥

骨水泥外漏是PVP最常見的并發(fā)癥，其主要向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔、椎體靜脈等部位滲漏，多數(shù)不會(huì)引起臨床癥狀。其實(shí)，骨水泥滲漏的并發(fā)癥多數(shù)是可以避免的,關(guān)鍵是骨水泥濃度、注射的時(shí)機(jī)及劑量要把握恰當(dāng)及穿刺成功率。為防止PVP骨水泥外漏的發(fā)生，注入骨水泥前椎體造影和“Ｃ”形臂Ｘ線機(jī)影像動(dòng)態(tài)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有滲漏則立即停止注射。當(dāng)穿刺針穿破椎弓根、同一椎骨反復(fù)多次穿刺、患者塌陷皮質(zhì)有破裂時(shí),易引起骨水泥外漏。骨水泥的調(diào)配如粉液比低,稀薄階段時(shí)間長，使骨水泥在椎體內(nèi)不能及時(shí)凝固出現(xiàn)溢漏，掌握注射骨水泥的時(shí)機(jī)較重要,若在較稀薄時(shí)，骨水泥注入過早、注入量或注射壓力過大、骨水泥注入后穿刺針拔出過早時(shí)均易出現(xiàn)骨水泥外漏。本組的經(jīng)驗(yàn)是掌握注射骨水泥的時(shí)機(jī)是預(yù)防骨水泥外漏的有效方法。注射前先觀察造影劑的引流速度及椎體靜脈的顯影情況,如椎體靜脈粗大、造影劑引流快時(shí)，可在骨水泥的黏稠期較晚階段并分2次經(jīng)雙側(cè)椎弓根少量注入。如造影劑在椎體內(nèi)的彌散超出椎體邊緣或漏入椎管，則應(yīng)視情況少量低壓注入或放棄治療。