李薇

【摘要】目的：探討依托咪脂在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇1小時(shí)內(nèi)小兒短小手術(shù)60例，隨機(jī)分為兩組。一組麻醉用依托咪脂復(fù)合芬太尼及小劑量氯胺酮；一組麻醉為單純氯胺酮。記錄兩組手術(shù)過程中的生命體征，并發(fā)癥及蘇醒時(shí)間等。結(jié)果：依托米脂組一例因明顯的抽搐排除統(tǒng)計(jì)之外。兩組手術(shù)順利完成，依托咪脂組患者較氯胺酮組呼吸平穩(wěn)，分泌物較少，術(shù)中體動(dòng)少，術(shù)后蘇醒快，術(shù)后無不良反應(yīng)。結(jié)論：依托咪脂復(fù)合靜脈麻醉適于小兒短小手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】依托咪脂小兒靜脈麻醉

【中圖分類號(hào)】R726.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0229-02

理想的小兒靜脈麻醉藥應(yīng)是起效快，術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完全，蘇醒快，無不良記憶及延遲作用，副作用少。傳統(tǒng)用藥氯胺酮既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛作用，一直沿用至今。但是，當(dāng)患兒體重較大時(shí)，隨著用量加大，其諸多副作用如呼吸抑制、分泌物增多導(dǎo)致喉痙攣而加大呼吸管理難度，循環(huán)高動(dòng)力，術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，嘔吐、致幻作用增加了不安全隱患。因而促使麻醉醫(yī)生尋找更好的靜脈麻醉方法。經(jīng)過小樣本觀察及大量查閱相關(guān)資料后，作者通過使用依托咪酯、芬太尼及小量氯胺酮復(fù)合麻醉［1、2］用于2歲以上小兒短小手術(shù)，患兒處于類似正常睡眠狀態(tài)，鎮(zhèn)痛效果可以滿足手術(shù)，不需氣管插管，手術(shù)過程平穩(wěn)，較少呼吸抑制，循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢十分鐘左右患兒即蘇醒,麻醉效果相對(duì)滿意。今報(bào)道如下。

資料與方法：

選擇1小時(shí)以內(nèi)的小兒短小手術(shù)60例，術(shù)前給予阿托品0.015mg/kg、氯胺酮1mg/kg靜注。按照隨機(jī)雙盲原則將病例分為兩組，K組為氯胺酮組，患兒入室后給予氯胺酮2mg/kg,10-15分鐘追加半量，保持術(shù)中無體動(dòng)。E組為依托咪脂組，麻醉方法為患兒入室后給予緩慢靜注芬太尼1ug/kg，依托咪脂（福爾利）0.15mg/kg為首劑量，繼以10-15ug/kg.min靜脈泵入，切皮前給予氯胺酮1.0mg/kg一次，依手術(shù)時(shí)間每30分鐘追加芬太尼一次。術(shù)中給予地塞米松5毫克靜注。術(shù)畢前20分鐘給予曲馬多2mg/kg靜注，托烷司瓊0.15mg/kg靜點(diǎn)。K組麻醉以氯胺酮為主，首劑量為2mg/kg靜注，每10-15分鐘追加半量維持麻醉。記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉前、手術(shù)開始3分鐘內(nèi)，開始后20分鐘的血壓，脈搏，呼吸，術(shù)中有否體動(dòng)；血氧低于92%給予面罩輔助呼吸，記錄輔助呼吸；給藥后肌顫情況；手術(shù)結(jié)束至患者蘇醒時(shí)間及離開手術(shù)室時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分；醒后躁動(dòng)、嘔吐等情況；3天內(nèi)是否感染院內(nèi)獲得性肺炎。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用X±s表示，行T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行X2檢驗(yàn)。

結(jié)果：60例患兒，男49例，女11例。其中包莖9例，鞘膜積液18例，隱睪21例。E組中一例患兒發(fā)生明顯的抽搐延遲手術(shù)20分鐘，無不良后果，不計(jì)在觀察范圍之內(nèi)。其余59例手術(shù)過程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，見表1。E組患兒心率、血壓低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。E組患兒呼吸平穩(wěn)，深睡眠狀，少鼾聲及分泌物。靜注芬太尼時(shí)需稀釋緩慢分次注射，以避免出現(xiàn)肌壁僵硬，影響呼吸。對(duì)照組有18例可聞及鼾音及輕微喉鳴音，影響通氣，血氧下降低于92%，給予托下頜面罩吸氧。術(shù)中兩組均有小的體動(dòng)，給予追加1mg/kg氯胺酮。氯胺酮總量K組為156±21.5mg， E組為45±12.7mg,E組明顯少于K組。蘇醒時(shí)間（術(shù)畢至呼喚睜眼）K組為49±11.7min，E組是15±8min，明顯短于對(duì)照組。E組患兒蘇醒后無幻覺、頭痛，惡心嘔吐及不良記憶。K組有36%患者出現(xiàn)短暫復(fù)視，譫妄癥狀，5例患者惡心不適明顯。術(shù)后隨訪，3天內(nèi)無患兒發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎。60例患兒皆康復(fù)出院。

表一

指標(biāo) 組別 麻醉前 手術(shù)開始

3分鐘 手術(shù)開始

20分 術(shù)畢MAPmmHg E組 119± 14.5 118 ± 12.5 121± 16.7 104 ± 17.3 K組 112 ± 15.7 131 ± 8.4 132 ± 9.5 113 ± 10.9HR次/min E組 98 ± 17.8 89 ± 7.4* 92 ± 15.7 97± 10.5 K組 102 ± 11.3 121 ±10.6 117 ± 8.4 105 ±8.9*與K組相比有顯著差異P〈 0.05

表二

組別 術(shù)中體動(dòng) 輔助呼吸 肌顫搐 蘇醒時(shí)間 醒后躁動(dòng) 氯胺酮用量E組(29人) 13 4 10** 15±8.8* 1** 45±12.7*K組（30） 18 18 0 49±11.7 11 156±21.5*與K組相比有顯著差異P〈 0.05 **與K組相比有極顯著差異P〈 0.01

結(jié)論：依托咪脂、芬太尼用于小兒短小手術(shù)可以減少氯胺酮的用量，安全而有效、蘇醒快，取得良好麻醉效果。然而，少數(shù)患兒出現(xiàn)明顯抽搐，妨礙了該藥的應(yīng)用。

討論：依托咪酯乳劑是一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，因血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而應(yīng)用于臨床。其催眠作用開始時(shí)導(dǎo)致新皮層睡眠，靜注作用迅速，1min腦內(nèi)濃度達(dá)高峰值，持續(xù)時(shí)間為3min，然后很快從腦內(nèi)向腦外轉(zhuǎn)移，故起效快，作用時(shí)間短。0.3mg/kg依托咪脂乳劑可以取得比2mg/kg的丙泊酚還深的鎮(zhèn)靜催眠效果。但它沒有鎮(zhèn)痛作用，需復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥完成麻醉。曾經(jīng)使用依托咪脂時(shí)主要顧慮是其抑制皮質(zhì)醇的合成。在觀察對(duì)膿毒癥、腦膜炎雙球菌感染重病兒使用依托咪脂氣管插管增加死亡率。有個(gè)案報(bào)道持續(xù)靜點(diǎn)依托咪脂有效降低柯興氏綜合癥降低穩(wěn)定皮質(zhì)醇濃度以達(dá)到手術(shù)要求。但其對(duì)皮質(zhì)醇的抑制作用能否產(chǎn)生嚴(yán)重后果目前還有爭(zhēng)議,對(duì)于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇水平較高，依托咪酯的抑制作用比較明顯，可減少1/3，但正常狀態(tài)下該作用并不重要，可在正常范圍內(nèi)。越來越多的人認(rèn)為對(duì)于依托米脂對(duì)于皮質(zhì)醇的抑制是短暫的，24-48h可以恢復(fù)到接近正常水平，應(yīng)用單劑量依托咪脂是安全有效的。焦巖、張日鳳研究認(rèn)為持續(xù)輸注依托咪酯對(duì)小兒皮質(zhì)醇分泌在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)到正常水平的60%以上,給藥48小時(shí)后基本恢復(fù)到正常水平，故依托咪酯用于小兒是安全的。近年研究認(rèn)為依托咪酯抑制P450家族的-β-羥化酶，阻止脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇的過程，大劑量抑制β-碳鏈酶,藥理作用發(fā)生在蛋白質(zhì)水平，不影響基因的結(jié)構(gòu)，故藥效是一過性的。Cotton JF等闡述了甲酯基依托咪酯具有同樣效力但不產(chǎn)生腎上腺的抑制作用。所以，依托咪酯因其獨(dú)特的藥理作用繼續(xù)應(yīng)用于臨床。針對(duì)其小兒非自主性肌顫搐于給藥5-10分鐘易發(fā)生，有人試圖給予小劑量預(yù)沖但并沒有降低其發(fā)生率。這也是目前應(yīng)用該藥的主要顧慮。注射痛可以通過合注利多卡因減輕。每種藥物都會(huì)有副作用，使用時(shí)需權(quán)衡利弊。丙泊酚是最常用的藥物，也有較輕的腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用，明顯的肌注痛，尤其是其血壓下降作用影響了麻醉效果。氯胺酮是傳統(tǒng)的小兒用藥，以其良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用風(fēng)靡一時(shí)。然而，它顯而易見的分泌物增多、呼吸抑制、興奮交感神經(jīng)、致幻作用給臨床使用帶來附加風(fēng)險(xiǎn)。我們期待有一種藥物更安全更平穩(wěn)的應(yīng)用于小兒短小手術(shù)。依托米脂有以下優(yōu)點(diǎn)：1、心血管功能穩(wěn)定，呼吸抑制輕微。2、不釋放組胺，不引起變態(tài)反應(yīng)。3、麻醉誘導(dǎo)快，時(shí)效短，分布半衰期為（2.81±1.4）分鐘，作用時(shí)效30～75分鐘，代謝產(chǎn)物無藥理作用，蘇醒迅速。4、對(duì)腦缺氧有保護(hù)和降顱壓作用。乳化劑惡心嘔吐發(fā)生率低。Dickinso R將依托米脂用于18歲以下兒童骨折手法復(fù)位的鎮(zhèn)靜很安全不用插管。但該藥沒有資料提及有鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛作用，完善麻醉還需要輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥。MandtMJ 使用芬太尼復(fù)合應(yīng)用于4-18歲兒童短小手術(shù)有98.3%成功完成手術(shù)。本文作者通過觀察認(rèn)為較明顯的分泌物及加深麻醉后舌后墜是影響通氣的主要因素，通常需要托下頜通暢氣道，增加工作負(fù)擔(dān)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而依托米脂靜脈麻醉及小劑量分次給予芬太尼對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，可以順利完成手術(shù)，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］Diliddo L Etomiadate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients :a randomized controlled trial . Ann Emeerg Med 2006 V48N4:433-40

［2］鐘瑛小劑量氯胺酮復(fù)合依托咪酯輔助小兒骶管麻醉的臨床觀察中外健康文摘 2012年5月第9卷第18期 184-5.