周厚琴

【摘要】目的：探討大流血的原因、高發(fā)時(shí)間及護(hù)理。方法是將2011年1月至2013年1月共計(jì)在我院生產(chǎn)的產(chǎn)后大流血產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，從中總結(jié)出大流血的原因。對(duì)孕期、分娩期、產(chǎn)褥期、給予預(yù)防干預(yù)；針對(duì)病因采取止血，糾正失血性休克，控制感染，以降低產(chǎn)后大流血的發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后大流血原因預(yù)防干預(yù)護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0300-02

一概念

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml,產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因首位。

二臨床資料

2011年1月至2013年1月共計(jì)在我院生產(chǎn)的大流血產(chǎn)婦142人，宮縮乏力的是112人，占78.9%。胎盤因素23人，占16.2%，軟產(chǎn)道損傷6人，占4.2%，凝血機(jī)制障礙1人，占0.7%。142例大流血患者中，2小時(shí)內(nèi)發(fā)生大流血的是120人，占84.5%，24小時(shí)內(nèi)發(fā)生大流血的21人，占14.7%，第12天發(fā)生大流血1人，占0.7%。以上142例大流血患者經(jīng)積極對(duì)因、對(duì)癥處理，141人完全康復(fù)，1例羊水栓塞（建院以來(lái)第一例）經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

三總結(jié)分析

產(chǎn)后大流血的原因主要是宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后大流血的高發(fā)時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)大流血，大部分是早期大流血的延升；晚期大流血少見(jiàn)，但如果路途遙遠(yuǎn)，沒(méi)有及時(shí)趕到醫(yī)院，往往會(huì)造成嚴(yán)重的后果；羊水栓塞發(fā)病少，但預(yù)后差，死亡率高。

（一）干預(yù)、預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理措施

1、妊娠期

①加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠，必要時(shí)早期終止妊娠。

②對(duì)于高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過(guò)多、前置胎盤等應(yīng)提前住院。

2、分娩期

入院時(shí)要詢問(wèn)待產(chǎn)者與產(chǎn)后流血有關(guān)的健康史，分娩史完善相關(guān)的化驗(yàn)室檢查，篩查出產(chǎn)后出血的高危因素加以特別的重視。

第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，勤聽(tīng)胎心音，定期檢查宮口開(kāi)大情況，檢查胎先露下降情況，保證產(chǎn)婦的基本需要，避免產(chǎn)婦衰竭，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑保證產(chǎn)婦休息。

第二產(chǎn)程：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切。胎頭、胎肩娩出要慢，一般需間隔三分鐘左右胎肩娩出。即肌肉注射或靜脈滴催產(chǎn)素，加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

第三產(chǎn)程：在胎盤未剝離前不要過(guò)早牽拉臍帶和按摩子宮，待出現(xiàn)剝離征象后，協(xié)助胎盤按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)并向外牽引娩出，檢查胎盤胎膜是否完整，并測(cè)量出血量。

產(chǎn)褥期：①產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后大流血的高發(fā)時(shí)段，所以要留產(chǎn)婦在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)。密切觀察宮縮及陰道流血，會(huì)陰傷口情況，定時(shí)觀察測(cè)量命征。②督促產(chǎn)婦排空膀胱，早期哺乳，刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。③對(duì)已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血或有高危產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，首先要用留置針保持靜脈通道，補(bǔ)充血溶量，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備、保暖。

（二）針對(duì)病因給予相對(duì)應(yīng)的止血，糾正失血性休克，控制感染

1、產(chǎn)后子宮收縮乏力所至的大流血，可通過(guò)縮宮素，按摩子宮，宮腔填塞沙布或結(jié)扎血管等方法達(dá)到止血目的。

（1）按摩子宮：①第一種方法：助產(chǎn)者用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摩子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁，均勻而有節(jié)律地按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，是最常用的方法。②第二種方法：一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合的上方按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住子宮體部，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮；同時(shí)間斷擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時(shí)的排出。③第三種方法：一手在子宮體部按摩子宮，另一手握拳置于陰道前穹隆擠壓子宮前壁，兩手相對(duì)緊壓子宮并做按摩，不僅可刺激子宮收縮，還可擠壓子宮內(nèi)血竇，減少出血。

（2）應(yīng)用縮宮素：根據(jù)產(chǎn)婦情況，可采用肌肉注射、宮體注射、宮頸注射、靜脈滴注、舌下含服、陰道上藥、直腸放藥等方法，達(dá)到促進(jìn)子宮收縮的目的。

（3）宮腔填塞沙布：助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵園鉗將無(wú)菌沙布寬6-8cm，長(zhǎng)1.5-2m,4-6層不脫脂棉紗布條送入宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊，局部壓迫止血。只用于缺乏輸血條件，病情危急時(shí)考試使用，應(yīng)警惕因填塞不緊、宮腔繼續(xù)出血、積血而陰道不出血的假象。密切觀察生命征，24小時(shí)取出沙布條，取前用縮宮素，給抗生素預(yù)防感染。

（4）結(jié)扎盆腔血管：經(jīng)以上處理出血仍不止，可經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，若無(wú)效再經(jīng)腹結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。

（5）髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞。行股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿栓塞動(dòng)脈，栓塞劑2-3周后吸收，血管復(fù)通。

2、胎盤因素導(dǎo)致的大流血：胎盤剝離未娩出者應(yīng)及時(shí)的牽拉臍帶，協(xié)助娩出。胎盤粘連行徒手剝離胎盤協(xié)助胎盤娩出。胎盤胎膜殘留者，可行刮宮術(shù)胎盤植入者，應(yīng)作好子宮切除的術(shù)前準(zhǔn)備。子宮狹窄環(huán)所致胎盤嵌頓，麻醉師使用麻醉劑松馳后協(xié)助胎盤娩出。

3、軟產(chǎn)道損傷造成的大出血，應(yīng)按解剖層次逐層縫合徹底止血。有血腫，應(yīng)切開(kāi)清除積血，徹底縫合止血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。

4、凝血功能障礙所致出血，盡快輸新鮮血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血固子，DIC應(yīng)按DIC處理。

5、失血性休克的護(hù)理：首先要保證留置針通暢、上心由監(jiān)護(hù)、觀察生命征、補(bǔ)充血容量，需要輸血時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予輸血，吸氧、保暖、觀察皮膚、意識(shí)狀態(tài)，并記錄出入量。觀察子宮收縮情況，有無(wú)壓痛、惡露量，色、氣味、觀察會(huì)陰情況；按醫(yī)囑給予抗生素防治感染。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物。

（三）心理護(hù)理及健康教育

大流血后，產(chǎn)婦抵抗力低下，體質(zhì)虛弱，針對(duì)產(chǎn)婦具體情況，有效的糾正貧血，增加體力，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體的康復(fù)過(guò)程。

出院時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適量活動(dòng)，繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露排出情況；明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的、意義，使產(chǎn)婦能按時(shí)接受檢查，以了解產(chǎn)婦的康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，晚期發(fā)現(xiàn)流血多，及時(shí)返回醫(yī)院，及時(shí)處理。

總結(jié)：產(chǎn)后大流血來(lái)勢(shì)兇猛，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是產(chǎn)婦死亡原因首位。重視孕期保健，篩查高危孕婦，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后2小時(shí)觀察，針對(duì)病因采取相對(duì)應(yīng)的止血方法，糾正失血性休克，控制感染，做好產(chǎn)后心理護(hù)理，健康教育，就能有效的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率。

參考文獻(xiàn)

［1］婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)/鄭珍霞主編，—5版，—北京：人民出版社，2012.7