鄭書炎　梁自乾　羅濟(jì)才　萬水源

【摘要】目的 探討應(yīng)用縱行腹直肌肌皮瓣修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面的臨床應(yīng)用。方法 對11例乳腺癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)用縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面。結(jié)果 11例中1例術(shù)后肌皮瓣遠(yuǎn)端邊緣壞死約1.5cm，1例肌皮瓣傷口發(fā)生脂肪液化，其余9例肌皮瓣全部成活。術(shù)后均無腹壁疝發(fā)生。11例經(jīng)過術(shù)后6～24個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，效果滿意。結(jié)論 應(yīng)用縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面，是一種安全、有效、理想的方法。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；腹直?。患∑ぐ?；修復(fù)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0011-01

乳腺癌是威脅婦女身心健康的常見病，乳腺癌改良根治術(shù)或Halsted乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，乳腺癌根治術(shù)后局部乳房缺失往往給患者身體和心理造成傷害，或部分巨大乳腺癌進(jìn)行根治術(shù)后創(chuàng)面無法直接拉攏縫合，需要進(jìn)行皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面或改善外觀。將腹直肌連同其上的皮膚形成肌皮瓣轉(zhuǎn)移始于20世紀(jì)70年代（Tai，1974；Brown，1975）[1]，至今腹直肌肌皮瓣在乳房再造、修復(fù)胸壁缺損等方面已經(jīng)得了到廣泛應(yīng)用。2007年10月～2012年10月，我們應(yīng)用帶蒂縱行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修復(fù)乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面11例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料 本組共11例病人，均為已婚女性，年齡37歲～74歲，平均47歲。右側(cè)乳腺癌7例，左側(cè)乳腺癌4例，均為單側(cè)發(fā)病。臨床TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，ШA期5例。病理報(bào)告：乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌9例。其中有5例病人為巨大乳腺癌，行乳腺癌根治術(shù)后無法直接拉攏縫合術(shù)口，其余6例病人有即刻重建乳房的意愿要求，術(shù)前進(jìn)行了充分的醫(yī)患溝通，患者同意手術(shù)。

2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 腹直肌位于腹前壁正中線的兩側(cè)，居腹直肌鞘內(nèi)。起自第5-7肋軟骨的前面和劍突，止于恥骨上緣及恥骨聯(lián)合前面。腹直肌的主要血供有兩種，一是胸廓內(nèi)動(dòng)脈向下延續(xù)經(jīng)胸肋三角入腹直肌鞘內(nèi)，行于腹直肌和腹直肌后鞘之間間隙內(nèi)，稱腹壁上動(dòng)脈，動(dòng)脈外徑約為2.1mm；二是起自髂外動(dòng)脈的腹壁下動(dòng)脈，在弓狀線前方進(jìn)入腹直肌鞘，行于腹直肌深面，動(dòng)脈起點(diǎn)外徑約2.5mm。兩者在臍附近的腹直肌內(nèi)吻合，途中發(fā)出分支穿過腹直肌鞘前層進(jìn)入皮下供養(yǎng)腹壁皮膚?？v行腹直肌肌皮瓣的切取范圍為80mm×200mm[2]。臨床上多應(yīng)用腹壁上動(dòng)靜脈為血管蒂的腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸壁前皮膚軟組織缺損創(chuàng)面或乳房再造等。

3 手術(shù)方法

3. 1 術(shù)式選擇 臨床TNM分期為Ⅰ期及Ⅱ期的病人選擇乳腺癌改良根治術(shù)，臨床TNM分期為ШA期的病人選擇乳腺癌Halsted根治術(shù)。本組行乳腺癌改良根治術(shù)6例，乳腺癌Halsted根治術(shù)5例。肌皮瓣術(shù)式均采用乳腺病灶對側(cè)單蒂縱行腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期修復(fù)重建。

3.2 肌皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前采用超聲多普勒血流成像儀探查雙側(cè)腹壁上、下動(dòng)脈位置、行走方向并以龍膽紫體表標(biāo)記。以一側(cè)腹壁上動(dòng)脈為血供基礎(chǔ)，以一側(cè)腹直肌及腹壁上動(dòng)靜脈為蒂，以一側(cè)腹壁上、下動(dòng)脈的體表投影為軸線，肌皮瓣位于軸線兩側(cè)，連同其表面的腹直肌、腹直肌鞘前層、皮下組織、皮膚形成縱行肌皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于腹直肌與第5～7肋軟骨附著點(diǎn)處，皮瓣范圍上起劍突上部平面，兩側(cè)為腹直肌內(nèi)外側(cè)緣，下界達(dá)恥骨聯(lián)合上4cm，可切取的肌皮瓣面積為8cm×20cm。根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)需要設(shè)計(jì)肌皮瓣大小及形狀，設(shè)計(jì)類圓形或梭形的肌皮瓣，肌皮瓣切取范圍邊緣應(yīng)大于受區(qū)創(chuàng)面2cm～3cm。

3. 3 手術(shù)步驟 進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)或Halsted乳腺癌根治術(shù)，行腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢用蒸餾水浸泡胸部術(shù)野，更換手術(shù)器械、手術(shù)衣、手套。從肌皮瓣遠(yuǎn)端開始手術(shù)，沿設(shè)計(jì)線切開腹直肌肌皮瓣四周，切開皮膚及皮下組織，于腹外斜肌淺面分離掀起腹直肌兩側(cè)的皮瓣部并分離直至為蒂的一側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣，切開腹直肌前鞘的兩側(cè)緣，在腹直肌的深面與后鞘之間間隙進(jìn)行鈍性分離，無需切取腹直肌后鞘，在腹直肌的正后方可見腹壁下動(dòng)靜脈，注意勿損傷營養(yǎng)血管。于肌皮瓣下緣切口平面切斷腹直肌，結(jié)扎，切斷腹壁下動(dòng)靜脈，結(jié)扎，此時(shí)在切口邊緣暫時(shí)將皮膚、腹直肌鞘前層、腹直肌肌膜全層間斷縫合數(shù)針固定，防止肌皮穿支受損。然后由肌皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部掀起肌皮瓣，直至分離到肌皮瓣與肋弓附著點(diǎn)的蒂部，腹壁上動(dòng)靜脈可在蒂部清晰見到，至此縱行腹直肌肌皮瓣分離完畢。在肌皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與乳腺癌切除后創(chuàng)面之間皮下組織層內(nèi)潛行分離一隧道，蒂部以暗道方式旋轉(zhuǎn)約150°，肌皮瓣與受區(qū)無張力縫合。肌皮瓣供區(qū)存在皮膚軟組織缺損，局部薄弱，應(yīng)用聚丙烯外科絲網(wǎng)修補(bǔ)腹直肌區(qū)域，向兩側(cè)皮下深筋膜層潛行分離減輕張力，供區(qū)直接拉攏縫合。肌皮瓣供區(qū)及受區(qū)均放置引流管接負(fù)壓瓶引流，術(shù)后3～5天拔除引流管。

4 結(jié)果 本組11例中1例術(shù)后肌皮瓣遠(yuǎn)端邊緣壞死約2.0cm，經(jīng)過換藥后傷口愈合，該肌皮瓣在受區(qū)縫合時(shí)術(shù)口張力稍大。1例肌皮瓣傷口發(fā)生脂肪液化，術(shù)后4周延遲愈合。其余9例肌皮瓣全部成活。另1例腹部切口正中發(fā)生皮瓣邊緣壞死，面積約3.0cm×5.0mm，經(jīng)過換藥后Ⅱ期縫合，約6周愈合。術(shù)后均無腹壁疝發(fā)生。全組病例術(shù)后均得到包括化療、放療、內(nèi)分泌治療的綜合性治療。11例經(jīng)過術(shù)后6～24個(gè)月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，效果滿意。

5 討論

5. 1 關(guān)于乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：有Ⅰ期及Ⅱ期修復(fù)兩種。乳腺癌根治術(shù)后的重建，不管是立即進(jìn)行還是延期進(jìn)行，未見與局部復(fù)發(fā)率增加相關(guān)性，也不影響局部復(fù)發(fā)的檢測，立即重建比延遲重建可產(chǎn)生更好的結(jié)果，明顯減少乳房切除后的心理疾病發(fā)生率，立即重建的優(yōu)點(diǎn)包括未完全失去的乳房，手術(shù)較小[3]。Webster[4]1984年報(bào)告85例在乳腺癌切除的同時(shí)再造乳房，并且與單純做根治性乳腺癌切除作了比較，結(jié)論是前者是安全的、有效的，不但沒有增加并發(fā)癥和死亡率，而且又獲得乳房的形態(tài)，有利于上肢的淋巴回流和傷口愈合，因此認(rèn)為在乳腺癌切除的同時(shí)可以再造乳房。目前在歐美等國家，約60%的患者在切除乳腺癌的同時(shí)進(jìn)行乳房再造[5]。乳房再造的時(shí)機(jī)已不是影響乳房再造的主要因素。我們認(rèn)為除了已經(jīng)侵犯胸壁[6]、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或存在手術(shù)禁忌癥外，Ⅰ期修復(fù)適用于乳腺癌臨床TNM分期I～ШA期患者。Ⅱ期修復(fù)可用于乳癌根治術(shù)后任何時(shí)期，一般是術(shù)后3～6個(gè)月，即完成化療后患者；如果是術(shù)后需要進(jìn)行放療的患者，則宜放療停止后6～12個(gè)月后術(shù)口瘢痕組織軟化后進(jìn)行 [7]。

5. 2 腹直肌肌皮瓣優(yōu)、缺點(diǎn)：腹直肌肌皮瓣供體組織量大，供瓣區(qū)穩(wěn)定可靠，變異小，動(dòng)脈血供豐富，不需犧牲主要血管，塑形優(yōu)于乳房假體或擴(kuò)張器，并且？期完成手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)，無需斷蒂或Ⅱ期手術(shù)，操作簡便，無需變換體位。腹直肌肌皮瓣供區(qū)創(chuàng)面較大，部分腹壁軟組織缺損，有并發(fā)腹部疝可能。該11例病例均用聚丙烯外科絲網(wǎng)修補(bǔ)腹直肌區(qū)域，有效加固腹壁，術(shù)后均未見腹壁疝發(fā)生。

5. 3 手術(shù)注意要點(diǎn)

5. 3. 1 腹直肌后的腹壁上、下動(dòng)靜脈穩(wěn)定可靠，動(dòng)脈外徑約2.0mm～2.5mm，易于顯露，在游離腹直肌肌皮瓣時(shí)注意勿損傷主要供支血管是肌皮瓣存活的關(guān)鍵。在切取肌皮瓣時(shí)注意邊切開邊將腹直肌與皮膚邊緣間斷縫合數(shù)針，以防止皮下組織與腹直肌分離。

5. 3. 2 分離腹直肌蒂到根部時(shí)應(yīng)盡量將內(nèi)側(cè)腹直肌包括在內(nèi)，以免損傷在其后方的腹壁上動(dòng)靜脈。在分離腹直肌蒂到根部時(shí)亦可將腹直肌外側(cè)緣與肋弓附著點(diǎn)稍作分離，或在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處切斷小部分腹直肌外側(cè)緣，以減輕肌皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)時(shí)的張力，提高肌皮瓣存活率。

5. 3. 3 肌皮瓣在轉(zhuǎn)移過程中要注意蒂部血管扭曲、受壓，必要時(shí)將供區(qū)與受區(qū)之間的皮膚切開進(jìn)行明視轉(zhuǎn)移，術(shù)后防止蒂部受壓。

5. 3. 4 注意胸壁及腹部創(chuàng)面的仔細(xì)止血及有效引流，最好接負(fù)壓引流。

5. 3. 5 肌皮瓣供區(qū)存在軟組織缺損，局部薄弱，有并發(fā)腹壁疝可能，建議應(yīng)用聚丙烯外科絲網(wǎng)修補(bǔ)腹直肌區(qū)域。在用聚丙烯外科絲網(wǎng)修補(bǔ)腹直肌區(qū)域時(shí)要注意腹壁兩側(cè)張力的對稱性，避免由于張力不均遠(yuǎn)期發(fā)生腹壁疝[6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 邢新，主編.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：146.

[2]段坤昌，柏樹令，李慶生，主編. 皮瓣手術(shù)入路彩色圖譜.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003：181～182.

[3] 張應(yīng)天，主編.外科學(xué)總論和普通外科學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999：159.

[4] 高景恒，主編.美容外科學(xué).北京：北京科學(xué)科技出版社，2003：580.

[5]亓發(fā)芝，主編.乳房整形再造外科.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：100.

[6]劉堅(jiān)，林乃弓，封光華.帶蒂橫行腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移即刻乳房重建術(shù)10例報(bào)告.中華普通外科雜志，2009，24：310～312

[7]李三榮.橫行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的應(yīng)用體會(huì).中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34：41～42.