高艷龍

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)痔脫出；痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）；治療效果

【中圖分類號】R657.18 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0014-01

1998年，Longon[1]首次報道通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療脫垂內(nèi)痔的新方法，即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），并取得了滿意療效。此后PPH在國內(nèi)外迅速得到了應(yīng)用，并推廣治療各種直腸肛管疾病。我院于2012年3月至2014年3月采用PPH治療內(nèi)痔脫出患者70例，臨床療效確切，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組患者70例，男性30人女性40人，年齡35～68歲，（平均56.4歲），均確診為內(nèi)痔脫出三度以上，均經(jīng)保守治療3個月以上，癥狀無緩解。術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡，排除結(jié)直腸腫瘤疾病。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)晨清潔灌腸。采用雙阻滯麻醉，患者取改良折刀位，充分?jǐn)U肛，插入肛管擴張器，取出內(nèi)芯，齒狀線上3.5 cm處直腸黏膜及黏膜下荷包縫合，吻合器（常州市海達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的易連州HDG型肛腸吻合器）頭端插入荷包線以上，收緊荷包線，用牽線器從側(cè)孔中牽出荷包線，邊旋緊吻合器邊收緊荷包線，使直腸黏膜進入吻合器套管內(nèi)，保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)l min，擊發(fā)吻合器，再保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)1min，取出吻合器，觀察吻合口有無出血，如有出血，用可吸收線“8”字縫合止血。取出被切下的黏膜，觀察其寬度及完整性。術(shù)后給予抗生素進行治療，同時給與每日應(yīng)用美辛唑酮紅谷豆醇酯栓1枚納入直腸。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)：痔臨床診治指南（2006版）。

2.2 本組術(shù)后觀察切下的直腸黏膜平均長度為4 cm，環(huán)形，有少量肌層。平均手術(shù)時間為30 min，平均住院時間為4.5 d。70例患者術(shù)后3個月復(fù)查，直腸指診吻合口愈合佳，有3例有直腸內(nèi)墜脹灼熱疼痛，后指針觸及未脫落的吻合釘，予以摘除后癥狀均消失。術(shù)后1個月以上隨訪，治愈68例（97.14%），好轉(zhuǎn)2例（2.86%），癥狀改善，輕度脫出，為直腸黏膜嚴(yán)重松弛，懸吊效果欠佳，但便血癥狀消失，總有效率為l00%。有2例出現(xiàn)吻合口少量滲血，經(jīng)油紗填塞壓迫后止血；無直腸陰道瘺、直腸穿孔、感染、及吻合口狹窄發(fā)生。

3討論

本病如經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，則考慮外科手術(shù)治療。

由于痔核體積增大，排便時受到糞便的擠壓，使其逐漸與肌層分離而脫出肛外。有時是1～2個痔核同時脫出，有時是全部痔核并帶有直腸黏膜一齊脫出。最初僅在排便時脫出，便后能自行還納。癥狀較重者，脫出后需用手推回，或臥床休息，方能復(fù)位。癥狀更嚴(yán)重者，除排便時脫出外，凡用力、行走、咳嗽、下蹲等，都可能脫出；脫出的痔核，極易受感染，每因發(fā)炎、水腫、疼痛而發(fā)生嵌頓，以致復(fù)位困難。既往治療內(nèi)痔脫出的術(shù)式有：注射術(shù)、膠圈套扎術(shù)、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，但總體臨床療不盡人意。PPH的發(fā)明是用于治療痔脫垂的一種手術(shù)方法，直腸黏膜脫垂等疾病的治療取得了滿意的效果。其機制是利用吻合器環(huán)行切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下組織3～4 cm，同時將遠近端黏膜吻合，通過切除松弛或脫垂的直腸黏膜，斷流阻斷供應(yīng)內(nèi)痔的血管，使痔核萎縮，同時懸吊痔核，使脫出的內(nèi)痔環(huán)納入肛門。

注意事項：⑴嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是保證臨床療效的關(guān)鍵，術(shù)前根據(jù)排糞造影及查體確定直腸前突程度，做到心中有數(shù)。⑵荷包縫合線的位置，我們經(jīng)臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，荷包縫合線在齒線上4 cm為佳。吻合后向上牽拉直腸粘膜的作用減弱，位置過低則易損傷痔靜脈，導(dǎo)致出血。⑶在進行荷包縫合時，進針深度適當(dāng)，我們總結(jié)體會為達黏膜下層最佳，過淺會因牽拉而撕脫黏膜，或吻合后的黏膜層受到張力牽拉而被撕裂出血，過深則會出現(xiàn)直腸全層切割。⑷荷包縫合線打結(jié)時應(yīng)松緊適度，過緊導(dǎo)致直腸黏膜固定在中心桿上，調(diào)整位置困難；過松導(dǎo)致吻合切割不完全，粘膜松弛，療效降低。⑸為治療內(nèi)痔脫出最重要的一步，在激發(fā)吻合器前，一定要仔細檢查陰道后壁是否被嵌入吻合器圈內(nèi)，以免損傷陰道后壁而引發(fā)直腸陰道瘺，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。⑹完成吻合后，檢查吻合口是否有活動性出血，用可吸收線“8”字縫扎后加油紗壓迫止血。

本組內(nèi)痔脫出患者治愈率97.14%，總有效率為l00%，且均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為，雖然PPH在治療內(nèi)痔脫出肯定了其臨床療效，不失為一種安全、有效、微創(chuàng)的方法。

參考文獻

[1] 中華胃腸外科雜志2006年9月第9卷第5期461-465頁.

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