張丹

【摘要】目的：針對目前病案檔案管理的現(xiàn)狀，使人們認(rèn)識到病案檔案管理工作的重要性。方法：將醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行歸類和分析，探討解決問題的對策。結(jié)果：改進(jìn)了病案檔案管理質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療糾份。結(jié)論：只有嚴(yán)格的病案檔案管理制度，才能使病案檔案管理工作不斷提高。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案檔案管理；現(xiàn)狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

1.1缺乏病案檔案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊(duì)伍建設(shè)滯后

長期以來，醫(yī)院對病案檔案管理重視不夠，醫(yī)院病案檔案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能。醫(yī)院對病案檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)"上松下散現(xiàn)象"即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。

1.2醫(yī)院病案檔案與醫(yī)院檔案管理相脫離

病案是醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實(shí)地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研最為寶貴的原始資料。因而它應(yīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)檔案中最為重要的組成部分，并與醫(yī)院其它管理活動中形成的檔案，共同構(gòu)成醫(yī)院檔案整體。但是，現(xiàn)行的工作體系卻是將這部分反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案―病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫(yī)院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統(tǒng)一管理原則，脫離檔案行政管理機(jī)關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)，造成病案管理質(zhì)盆難以控制，不利于醫(yī)院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定

病案檔案涉及到門診醫(yī)師、住院處、病區(qū)護(hù)士、各級醫(yī)師、結(jié)算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環(huán)節(jié)處理不好，就會影響病案內(nèi)在質(zhì)量。目前造成病案檔案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定的原因主要有以下幾點(diǎn)。首先是檔案管理質(zhì)量責(zé)任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫(yī)師和護(hù)士所應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容及其要求。但由于以往各種報(bào)告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報(bào)告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質(zhì)量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質(zhì)量是由醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)檢查，而病案質(zhì)量高低又反映醫(yī)務(wù)部門的管理水平。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量出了問題時，醫(yī)務(wù)部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫(yī)院升級達(dá)標(biāo)活動中，不少醫(yī)院出現(xiàn)組織醫(yī)護(hù)人員重新抄寫病案而沒有舉報(bào)的現(xiàn)象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機(jī)關(guān)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，管理出現(xiàn)“真空”地帶。

1.3病案信息服務(wù)不到位

隨著新的醫(yī)療事故處理機(jī)制的建立，醫(yī)院病案管理制度將受到?jīng)_擊，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)形像檢查報(bào)告、手術(shù)及麻痹記錄單、病理報(bào)告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫(yī)療事故爭議的需要，也是醫(yī)療體制改革的需要。然而目前醫(yī)院在病案信息服務(wù)方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復(fù)印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進(jìn)行醫(yī)學(xué)成果研究等。

2醫(yī)院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強(qiáng)化檔案管理職能

目前，根據(jù)社會醫(yī)療改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員和檔案工作者應(yīng)強(qiáng)化全員檔案信息管理意識，把醫(yī)院各項(xiàng)管理活動中形成的醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)全流程的控制和跟蹤服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要更新觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化檔案管理職能，使得醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)逐步成為醫(yī)療信息的儲備系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策的情報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)療研究的資料系統(tǒng)、醫(yī)院管理的條件系統(tǒng)、反映歷史真實(shí)面貌的再現(xiàn)系統(tǒng)、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員合法利益的憑證系統(tǒng)和推動現(xiàn)代化進(jìn)程的動力系統(tǒng)。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫(yī)院檔案工作組織管理，做到“三個統(tǒng)一”。即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將病案管理明確到醫(yī)院檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院主管檔案工作的院長的職貴與任務(wù)中去，使之對包括病案管理在內(nèi)的全院檔案工作統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業(yè)性的特點(diǎn)，它還應(yīng)同時接受醫(yī)院病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)等；統(tǒng)一機(jī)構(gòu)，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫(yī)院信息運(yùn)行管理的專業(yè)主管部門；統(tǒng)一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業(yè)務(wù)管理。首先，檔案部門應(yīng)將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫(yī)院檔案工作的整體布局之中，統(tǒng)籌制定檔案工作規(guī)劃、計(jì)劃，并定期對病案管理在內(nèi)的檔案工作進(jìn)行檢查和總結(jié)。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規(guī)律和特點(diǎn)，可提出齊全完整、準(zhǔn)確規(guī)范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續(xù)依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強(qiáng)病案的保管工作。整體規(guī)劃，科學(xué)布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，并推行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養(yǎng)上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養(yǎng)計(jì)劃。

2.3服務(wù)到位，挖扭檔案信息資源

提供醫(yī)院檔案信息作為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究、醫(yī)院管理的依據(jù)是檔案部門服務(wù)于醫(yī)院中心工作的最直接表現(xiàn)。為解決目前檔案信息服務(wù)滯后與信息需求時效性的矛盾，醫(yī)院檔案部門首先要積極籌建醫(yī)院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業(yè)務(wù)科室與目錄中心實(shí)現(xiàn)微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫(yī)療科技成果檔案進(jìn)行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優(yōu)勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫(yī)療科研和患者服務(wù)。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發(fā)工作。必須對大量檔案開發(fā)利用反饋信息進(jìn)行研究，以了解開發(fā)信息的利用情況，總結(jié)出開發(fā)工作的規(guī)律，為進(jìn)一步開發(fā)檔案信息資源作依據(jù)。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發(fā)中的差距，采取措施加以相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，以保證檔案信息開發(fā)工作長期健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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