蘇暢

【摘要】流感桿菌腦膜炎絕大部分（95%）由B組流感桿菌引起，80%-90%病例發(fā)生在3個月-3歲，高峰易感年齡是7-12個月，占70%。5歲以后由于體內抗體增高，很少發(fā)病。發(fā)病率隨著年齡增長而減少，主要是人體體液免疫逐漸增強之故。本病全年均可發(fā)生，但以秋冬季節(jié)最多，11月-1月份較其他月份發(fā)病率高。2/3病例在發(fā)病前有上呼吸道感染，1/3患者繼發(fā)于支氣管肺炎。

【關鍵詞】流感桿菌；腦膜炎；病理；治療

【中圖分類號】R725.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0079-02

流感桿菌為厭氧性革蘭陰性桿菌，可分為有莢膜株和無莢膜株。有莢膜株又分為a-f 6個血清型，其中以b型致病性最強，主要引起腦膜炎為主的全身性感染。根據產生吲哚能力、尿素酶試驗和鳥氨酸脫羧酶試驗，流感嗜血桿菌可分為6個生物型（I-Ⅵ）。迄今為止腦脊液及血清中分離的以I型為多。

流感桿菌是革蘭陰性短小桿菌，新分離菌株星球桿狀、球狀或短鏈狀，陳舊培養(yǎng)物中則呈多形性，無動力。營養(yǎng)要求高，普通瓊脂平板上不能生長，需依賴新鮮血液中X、V生長因子，故在巧克力瓊脂平板上生長良好，給予5%-10%二氧化碳更能促進生長。該菌抵抗力弱，對一般消毒劑敏感，干燥時也易死亡。在培養(yǎng)基上，即使營養(yǎng)條件良好，亦不易保存。

1 流行病學

人是流感桿菌的惟一宿主，不同地區(qū)，不同時期，帶菌率可有很大差異，兒童往往高于成人，鼻咽部帶菌率相當高。該菌通過飛洙傳播，有呼吸道流感桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導致家庭內傳播。

新生兒有來自母體的被動免疫，故發(fā)病率較低，但出生后幾周至2-3歲時抗體水平下降至最低，此階段對該菌易感，至5歲左右時，抗體效價逐步增高，發(fā)病率漸減。

孕婦患流感桿菌宮頸炎、陰道炎、菌血癥，則累及母體及胎兒，分娩時新生兒也可受到感染。

2 發(fā)病機制與病理

流感桿菌若與其他病毒混合感染則會加重病毒血癥，影響細菌定居的因子尚不清楚。絲狀菌毛可黏附于人類口腔上皮細胞上，流感桿菌分泌IgA蛋白酶。在體外，流感桿菌至少產生兩種影響人類上皮細胞纖毛活動的因子。一為脂多糖（LPS），另一為低分子量的與糖蛋白有關的因子。B型菌株的致病因子與莢膜多糖有關。流感桿菌b型菌株數分鐘內即可侵入鼻咽的黏膜下層，并進入血流。病原體很少直接入侵中樞神經系統(tǒng)，但可通過血源播散。無莢膜的菌株，其菌血癥和腦膜炎的發(fā)病率大大低于有莢膜菌株。

人類對不同血清型菌株的易感性與許多因素有關。有人發(fā)現3個月-3歲的小兒血液中缺少對b型菌株的殺菌活力，而大多數年長兒和成人血液中均具有對b型菌株的殺菌活力，殺菌活力有賴于特殊抗體，用高效價的b型抗體可治療流感桿菌腦膜炎，腦脊液中可見吞噬細胞數量顯著增加，體外在血清抗PRP抗體參與下有殺菌和調理作用。

宿主局部（黏膜）免疫作用對流感桿菌感染的影響，可能是分泌抗體阻止流感桿菌黏附呼吸道黏膜。

補體在宿主抗流感桿菌中起重要作用。先天性特異性補體缺乏的患者對化膿性感染的易感性增高。二氧化碳缺乏、C3b滅活因子缺乏及純合型、C3缺乏的人對流感桿菌的易感性均有所增加。

另外，通過吞噬而殺菌，由血清成分（抗體和補體）和中性粒細胞或單核一吞噬細胞系統(tǒng)的共同作用。在體外當中粒細胞與流感桿菌及含有型特異性抗體的血清培養(yǎng)在一起時，該細胞可在幾分鐘內殺死流感桿菌。但在體內仍靠單核一吞噬細胞系統(tǒng)的細胞來清除該菌。

顯微鏡下可見軟腦膜血管充血，在發(fā)病后24h內就可出現多形核白細胞浸潤，最初分布在血管周圍的組織內，以后則充滿于整個蛛網膜下腔。早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞和漿細胞為主。此外，還可以有纖維素的滲出。部分病例，炎癥細胞浸潤比較小的腦膜血管壁，可以引起血管內血栓形成。大腦皮質的外層可以有小膠質細胞反應性增生。室管膜也可有充血，并經常覆有膿性滲出物，室管膜下組織內經常有大量的多形核白細胞和淋巴細胞浸潤。脈絡叢的上皮細胞常壞死或脫落，血管壁和結締組織內部有大量的多形核白細胞浸潤。

在部分慢性感染病例中，可出現纖維母細胞增生，最后導致腦膜膠原纖維化，使蛛網膜和軟膜變厚或互相粘連。若粘連封閉了第四腦室的正中孔和外側孔或者中腦周圍的環(huán)池，就會引起腦室的擴張，導致腦積水。

炎癥病變經常侵及蛛網膜下腔內的腦神經段，最初出現水腫，軸索髓鞘腫脹和變性，常伴有中性多形核白細胞、淋巴細胞和大單核細胞浸潤。

3 治療

未經治療，感染流感桿菌b型菌的病人可迅速死亡，尤其是腦膜炎和會厭炎者。氯霉素療效較好。常為首選。然而，病原菌對氯霉素已出現耐藥，其耐藥發(fā)病率>50%，故需進行藥物敏感檢查。過去，氨芐西林療效尚可，最近發(fā)現25%的產p-內酰胺酶細菌對氨芐西林耐藥。

在國外，最近傾向用第3代頭孢菌素作為最初治療。流感桿菌對頭孢菌素敏感，該藥易進入腦脊液，兒童用量為頭孢噻肟每日200mg/kg，分次使用，6hl次。頭孢曲松每日75-lOOmg/kg，分2次使用，12h1次（不超過4g/d）。

但美國兒科協會則推薦已知或高度懷疑流感桿菌腦炎的病人初治應當聯用氯霉素或氨芐西林，最初的氯霉素劑量為每日75-lOOmg/kg，6h 1次，氨芐西林每日200-300mg/kg，6h 1次。如果菌株對氨芐西林敏感，可不用氯霉素。治療應持續(xù)到血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)陰性，退熱、無臨床和實驗室感染證據后3-5d，通常療程為7-lOd。對氨芐西林敏感的病人，如細菌未清除，在停止治療后會出現新的癥狀和體征。臨床上，氯霉素導致骨髓抑制不常見，但對新生兒和肝病患者，可能有嚴重不良反應；對于某些過敏體質者，可發(fā)生再生障礙性貧血，但發(fā)病率較低。

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