陳海瑞

【摘要】人體脛骨平臺(tái)具有錯(cuò)綜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，其中密布著許多重要的血管神經(jīng)，最為重要的就是從腘動(dòng)脈發(fā)出的脛前動(dòng)脈，一直穿過骨間膜延伸到小腿前側(cè)。因此，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)一直以來都是手術(shù)的難點(diǎn)所在。國(guó)內(nèi)外了相關(guān)領(lǐng)域也少有對(duì)人體脛骨解剖來治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)單純骨折等病例的相關(guān)報(bào)道。文章主要從解剖學(xué)的角度出發(fā)對(duì)人體脛骨的一系列結(jié)構(gòu)組織進(jìn)行了分析，并對(duì)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的切口安全進(jìn)行分析，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)后外側(cè)這個(gè)臨床手術(shù)的關(guān)卡。

【關(guān)鍵詞】生物解剖學(xué)；人體脛骨

【中圖分類號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0160-01

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路可直視下復(fù)位手術(shù)方法，今年來成為治療脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁的有效方法，被廣泛應(yīng)用于臨床。脛骨平臺(tái)后外側(cè)分布著許多重要的血管神經(jīng)組織，操作過程中的難度巨大，一不小心就會(huì)造成重大傷害，若是醫(yī)生對(duì)于臨床解剖和人體脛骨構(gòu)造不熟悉，不但不能進(jìn)行充分暴露，更可能對(duì)附近的神經(jīng)造成傷害，因而在該區(qū)域的手術(shù)一直被業(yè)界稱作為相對(duì)禁區(qū)[1]。目前，通常的治療方式通過骨折塊后側(cè)的支撐鋼板進(jìn)行固定和支撐，但是由于骨折塊的位置太過于偏后，導(dǎo)致采用手術(shù)的方法難以將支撐鋼板固定于骨折部位，不能直接觀測(cè)到下復(fù)位。為此，我們對(duì)該入路法應(yīng)用解剖學(xué)研究，已找到一種突破手術(shù)禁區(qū)的方法。

一資料與方法

1. 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本

選用福爾馬林浸泡后的成人尸體標(biāo)本4例，其中男性2例，女性2例，保證所有選取標(biāo)本的膝關(guān)節(jié)周圍形態(tài)良好，沒有進(jìn)行任何的膝關(guān)節(jié)周圍的損傷。將所有標(biāo)本置于零下20度的冰箱中保存。

1. 防腐標(biāo)本的解剖

第一步，進(jìn)行大體分層解剖，從膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中，大腿中下三分之一處開始下刀，一直走刀至小腿中段，由淺入深剝離皮膚、皮下組織，同時(shí)觀測(cè)腓總神經(jīng)、腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)的分布特征，以便獲得手術(shù)的安全范圍；刀深入至深筋膜之后，可以觀察到膝關(guān)節(jié)后外側(cè)主要肌肉和韌帶的分布特征，以及在腿骨上的粘連情況，可以獲得安全的手術(shù)路線，明確剝離肌肉的必須范圍；將脛骨切斷之后完整取下腓腸肌和比目魚肌，可以看到腘血管神經(jīng)束暴露在外，對(duì)切下的肌肉群和腘血管神經(jīng)束、脛前動(dòng)脈和膝下外側(cè)動(dòng)脈切片研究和測(cè)量，得到安全的手術(shù)方案；最后測(cè)量脛骨后外側(cè)髁最低點(diǎn)到表皮的距離，確定手術(shù)操作的安全深度[2]。

二實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.腓總神經(jīng)與排腸外側(cè)皮神經(jīng)的分布

通過解剖觀察之后我們發(fā)現(xiàn)，腓總神經(jīng)在腘窩外上緣分布在二頭肌內(nèi)側(cè)，延伸至排腸肌外側(cè)，并在股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)緣之間行走，繞過排骨頭骨頸，直至小腿前區(qū)。

從總神經(jīng)分出來的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，從腓骨頭平面上方的腓總神經(jīng)產(chǎn)生，延伸到腓腸肌外側(cè)頭，并在在腓骨頭平面行走，距離腓骨頭內(nèi)側(cè)緣的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。在手術(shù)進(jìn)行過程中要謹(jǐn)記的是盡量不要對(duì)淺表的神經(jīng)束有所損傷，特別是腓總神經(jīng)。

2. 外側(cè)肌肉與韌帶的分布

從切口開始可以觀測(cè)到的肌肉組織是腓腸肌外側(cè)頭，并由其內(nèi)側(cè)發(fā)出的腘血管，脛神經(jīng)來支配。腓腸肌外側(cè)頭更深的肌肉組織是細(xì)小的跖肌和比目魚肌，比目魚肌主要由脛骨比目魚肌肌線、脛骨內(nèi)側(cè)緣中三分之一，腓骨頭以及腓骨干上113的后緣組成[3]。膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)較為厚實(shí)的肌肉組織是腘斜肌，從半腱肌脛骨止點(diǎn)發(fā)起，向斜后方行走，一直延伸到腘肌深面，并在股骨外側(cè)髁停止。

3. 腘動(dòng)脈重要分支的分布

腘動(dòng)脈從收肌管下口出發(fā)，途徑股骨髁面直至延伸到腘窩，之后沿膝關(guān)節(jié)囊和腘肌向下行走，在腘肌下緣分支成為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。膝下外側(cè)動(dòng)脈從腓骨頭平面上部的腘動(dòng)脈發(fā)起，沿途經(jīng)過腓腸肌外側(cè)頭深面、腘肌表面至膝前區(qū)。脛前動(dòng)脈分布于腘肌下緣，從腓骨頭制高點(diǎn)下部的腘動(dòng)脈發(fā)起，脛前動(dòng)脈第一段由腘動(dòng)脈發(fā)起，一直延伸到穿人骨間膜之前。

三實(shí)驗(yàn)討論

脛骨平臺(tái)骨折是骨折中的一種特殊情況，它指的是脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁，通常的治療方式通過骨折塊后側(cè)的支撐鋼板進(jìn)行固定和支撐，但是由于骨折塊的位置太過于偏后，導(dǎo)致采用手術(shù)的方法難以將支撐鋼板固定于骨折部位，不能直接觀測(cè)到下復(fù)位。相比較于Carlson的后入路，使用入路直接位于膝關(guān)節(jié)更偏向于內(nèi)側(cè)，省去了大量的分離牽拉步驟就能夠方便的使整個(gè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁暴露[4]。

通過對(duì)于尸體的解剖分析，我們能夠得出入路方式在脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折治療上主要具備以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：首先，切口安全。入路方式的刀口從腓骨頭內(nèi)側(cè)1-2cm出開始，路徑不經(jīng)過腓總神經(jīng)主干，能夠使腓腸肌外側(cè)皮神直接暴露在外，能夠有效防止對(duì)腓總神經(jīng)造成傷害；其次，損傷小。入路方式的刀口長(zhǎng)度小于10cm，通過腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)和比目魚肌間隙進(jìn)行深層分離，有效防止對(duì)腓腸肌外側(cè)頭的營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)肌支的傷害；最后，暴露范圍充足。隨著腓腸肌外側(cè)頭及比目魚肌的向內(nèi)牽拉，可以帶動(dòng)腘血管神經(jīng)束一同向內(nèi)伸展，使得整個(gè)后外側(cè)平臺(tái)輕松暴露，若是在暴露過程中受到腓骨頭的影響，則可沿腓骨頭內(nèi)側(cè)突起的截骨，使其充分的顯露。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡春水，張毅，趙新建等.脛骨平臺(tái)塌陷和劈裂骨折的手術(shù)治療叨l中國(guó)矯形外科雜志，2010，11（23）：1611-1612.

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[3]陳云豐，羅從風(fēng) ，曾炳芳等.雙切 口雙鋼板治療骨折脫位型脛骨內(nèi)髁骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，6（10）：250—252.

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