劉建　費(fèi)一軒　楊靜

【摘要】痤瘡多見于男女青春期，病因復(fù)雜，易于復(fù)發(fā)，損容明顯，目前尚無特效療法。運(yùn)用中醫(yī)重整體治療上的優(yōu)勢，根據(jù)痤瘡的病因病理及皮損特征，對尋常痤瘡肝膽濕熱的病機(jī)及辯證治療進(jìn)行探討。通過對60例尋常痤瘡患者進(jìn)行辨證，其中肝膽濕熱證40例，用龍膽瀉肝湯為主進(jìn)行治療，腎陰不足挾濕證20例，用知柏地黃丸合二至丸為主進(jìn)行治療，總有效率達(dá)94%，均取得了良好效果，并附臨證賞用之土茯苓、地膚子二味藥的驗(yàn)方簡述以擴(kuò)展思維。

【關(guān)鍵詞】 痤瘡； 辨證論治； 中藥成方； 肝膽濕熱； 腎陰不足挾濕

【中圖分類號】R758.73+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0227-02

痤瘡多見于男女青春期，病因復(fù)雜，易于復(fù)發(fā)，損容明顯，目前尚無特效療法。是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以散在性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等皮損為臨床特點(diǎn)，發(fā)病緩慢，多見于青年人，好發(fā)于顏面、胸背等皮脂腺豐盛處。余土根教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，面部分屬不同的臟腑，發(fā)病部位的不同，邪毒涉及的臟腑各異。他認(rèn)為，皮損聚集于前額、鼻頰溝、鼻尖，多與肺胃有關(guān)；在口周，多與脾有關(guān)；在面頰兩側(cè)，多與肝有關(guān)；泛發(fā)于胸部、肩背部等皮脂分泌旺盛處，則多與任督二脈有關(guān)?，F(xiàn)將其具體診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，運(yùn)用中醫(yī)重整體治療，只要辨證準(zhǔn)確，用藥合理，遠(yuǎn)期療效較西藥有更大的優(yōu)勢。根據(jù)病因病理及皮損特征，傳統(tǒng)理論多從肺、胃、脾辨治，常用分型治療為：肺經(jīng)風(fēng)熱型用枇杷清肺飲疏風(fēng)清肺， ，脾失健運(yùn)型用參苓白術(shù)散加減健脾化濕，腸胃濕熱型用茵陳蒿湯加減清熱化濕通腑，而文獻(xiàn)資料對尋常痤瘡肝膽濕熱病機(jī)很少有記載及探討。在臨床中，通過對120例尋常痤瘡患者進(jìn)行辨證，辨為肝膽濕熱證和腎陰不足型的有60例，使用中醫(yī)藥為主進(jìn)行治療，總有效率達(dá)94%，取得了良好效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

本組肝膽濕熱型和腎陰不足型尋常痤瘡患者，分別40例和20例，均為門診患者，其中男21例，女39例；年齡最大39歲，最小14歲，平均22.5歲；病程最長10年，最短15天，平均3年。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)方：

1.2.1 肝經(jīng)濕熱型：

皮疹好發(fā)于面頰兩側(cè)，多為結(jié)節(jié)型、囊腫型或混合型痤瘡，常伴煩躁易怒，口干口苦，每于月經(jīng)期前加劇。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜清利肝經(jīng)濕熱，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9g，黃芩、焦山梔各10g，茵陳、生地各20g，大黃3g，白花蛇舌草30g，澤瀉、柴胡、車前子各12g，生甘草6g。若月經(jīng)不調(diào)，可加八月札、郁金各12g，益母草30g，紅花6g，以活血調(diào)經(jīng)。面頰兩側(cè)乃膽經(jīng)所行之處，肝膽相合，互為表里，故面頰兩側(cè)痤瘡可從肝經(jīng)辨證論治。

1.2.2腎陰不足挾濕型：

皮疹多泛發(fā)于顏面、胸部、肩背部皮脂溢出處。皮疹多暗紅，留有疤痕、痘印、結(jié)節(jié)難消。舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。該型可見于任何年齡段患者，發(fā)病時間較長，多有家庭性，反復(fù)發(fā)作可呈周期性。治宜滋腎瀉火，清熱解毒。方用知柏地黃丸合二至丸加減：知母10g，黃柏10g，生地15g，山藥30g，澤瀉、茯苓、豬苓各10g，萸肉、女貞子各15g，旱蓮草30g。若伴腰酸，加杜仲20g，巴戟天、菟絲子各15g；若舌尖紅赤、心火偏重，可加導(dǎo)赤散瀉心火。泛發(fā)型痤瘡督任二脈均涉及，故其病情涉及陰陽偏甚的情況，治療可求之于胸背部之孰多孰少，以權(quán)衡滋陰瀉火之力。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“清之不應(yīng)，則改為滋陰?！币罁?jù)此理論，可治療腎陰虧所致的頑固性痤瘡。

總之，治療痤瘡，堅(jiān)持辨證論治之總則，根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，面部分屬不同的臟腑經(jīng)絡(luò)，靈活運(yùn)用引經(jīng)藥和歸經(jīng)藥，如病在前額、鼻尖、鼻頰溝，用白芷、蒼耳子等；在口周部，用蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山楂等；在面頰兩側(cè)，用柴胡、茵陳、郁金、龍膽草、青黛等；泛發(fā)型痤瘡與腎陰不足關(guān)系密切，宜滋陰瀉火、平補(bǔ)腎氣，用女貞子、菟絲子、杜仲、仙靈脾等。上述各型患者的治療，一般可于1周后見效，兩周左右丘疹、膿皰疹、結(jié)節(jié)、囊腫等皮損基本消退，但必須鞏固調(diào)治3至6個月，方能痊愈。在內(nèi)服中藥的同時，可配合以外用藥、面膜等，告誡患者克服平時飲食起居的不良習(xí)慣，如是，方能取得更佳療效。

加減法：大便秘結(jié)加大黃6～10 g，熱毒壅盛加夜游丹12 g，野菊花12 g，口渴加花粉15 g，脾胃素虛去木通加海螵蛸12 g，生姜10 g，結(jié)節(jié)囊腫甚加皂角刺10 g，牡蠣20 g。煎服法：頭煎水800 ml，煮取200 ml，每日1次頓服，女子月經(jīng)來潮停服。外治法：用中藥頭煎100 ml，用藥棉浸潤藥液濕敷患部，每日2次，每次約30 min。治療期間，全部病例均使用上述方法，無加用其他任何藥物。

2療效標(biāo)準(zhǔn)及治療效果

在本組60例肝膽濕熱型痤瘡患者中，其中痊愈：粉刺、丘疹、皰瘡等尋常痤瘡病灶全部消失，僅留下輕微色素沉著或脫痂點(diǎn)，中醫(yī)證型消除38例。顯效：粉刺、丘疹、皰瘡等尋常痤瘡病灶縮小70%以上，中醫(yī)見證基本消除11例。好轉(zhuǎn)：粉刺、丘疹、皰瘡等尋常痤瘡病灶消除40%～69%以上或炎癥明顯減輕，中醫(yī)見證有明顯好轉(zhuǎn)7例。無效：粉刺、丘疹、皰瘡等尋常痤瘡病灶消除不足30%，皮疹稍見減輕，或無變化，或較原先加重，中醫(yī)見證無明顯變化4例。療程最短為12天，最長72天，平均25天。

3 討論

肝膽濕熱和腎陰不足的病機(jī)對尋常痤瘡辨證有很好的臨床意義，在傳統(tǒng)的分型基礎(chǔ)上增加肝膽濕熱型和腎陰不足型，可以使其辨證分型更加完善。本病青春期常見，但近年來女性青春期后痤瘡發(fā)病率日漸上升，且病情較為頑固，有成人痘的趨勢。

調(diào)查發(fā)病原因后發(fā)現(xiàn)，其病因與工作學(xué)習(xí)過分緊張，或經(jīng)常熬夜，或常食用快餐、甜食、油炸食品，或常飲酒，或生活工作不穩(wěn)定有關(guān)。另一方面，傳統(tǒng)辨證三型患者發(fā)病后，因容貌失雅，心情不暢，壓力過大也可繼發(fā)為肝膽濕熱型，來就診時，但無論是初發(fā)或繼發(fā)，只要具有肝膽濕熱見證，均可以使用龍膽瀉肝湯為主進(jìn)行治療。

龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽濕熱的代表方劑，在應(yīng)用該方治療肝膽濕熱型尋常痤瘡患者時，再加上大青葉、紫草涼血解毒化斑，皂刺、牡蠣拔毒去粉刺，或以丹參、野菊花增效解熱毒，活瘀血，大黃通便解瘡毒，共奏清瀉肝膽濕熱，消疹除瘡，去刺的功效。但龍膽瀉肝湯多苦寒，易傷脾胃，應(yīng)中病即止。本方瀉中有補(bǔ)，疏中有養(yǎng)，既瀉肝用，又保肝體，攻不傷正，養(yǎng)不留邪，實(shí)為瀉肝膽、利濕熱之良方。病因病機(jī)除濕熱外， 還與腎陰虛有關(guān)。屬中醫(yī)精的范疇， 屬腎所藏。腎陰不足，相火過旺， 虛火上擾， 迫精外溢肌膚和皮毛， 則皮脂分泌增多， 熱蘊(yùn)肌膚和皮毛， 則生痤瘡。熱郁化風(fēng)則皮膚瘙癢。根據(jù)病因病機(jī)， 據(jù)滋腎陰、清濕熱的原則，運(yùn)用知柏地黃丸合二至九加減補(bǔ)肝腎、清肺胃濕熱治療， 取得較好療效。結(jié)論：中醫(yī)藥辨證治療尋常痤瘡療效佳，副作用少，值得進(jìn)一步研究、推廣應(yīng)用。

附臨證賞用之土茯苓、地膚子二藥的驗(yàn)方簡述以擴(kuò)展思維。

土茯苓為百合科菝葜屬植物光葉菝葜的根莖?！侗静菡x》記載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。其解水銀、輕粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以滲利下導(dǎo)為務(wù)，故專治楊梅毒瘡，深入百絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛，甚至腐爛，又毒火上行，咽喉痛潰，一切惡癥。”歷來被視為治梅毒之要藥。然則若拘泥于此，豈非使英雄無用武之地？土茯苓具清熱除濕、泄?jié)峤舛?、通利關(guān)節(jié)之功，可泛用于濕熱邪毒之證，凡需滲濕者，無熱而虛用茯苓，有熱而實(shí)則必易以土茯苓，并盛贊其為治濕毒佳品，于濕疹、帶下、癰腫瘡毒等證皆堪任用，且可治療病毒性肝炎，通過利濕解毒而獲保肝降酶之效。然其性味甘淡而平，必重用至30～50g，甚至達(dá)100g以上。

【例方】化濁完帶湯：南沙參30g，黃柏30g，土茯苓50g，赤芍30g，小茴香15g，大薊50g，地錦草30g，白英30g，生甘草6g。主治：帶下濃稠，或色黃而臭，舌淡苔潤者。

二、地膚子

地膚子為藜科地膚屬植物地膚的成熟果實(shí)?！侗静菡x》記載：“地膚子，苦寒泄熱，止有清導(dǎo)濕熱，通泄小便之用。”故多數(shù)醫(yī)家僅以之利小便而已。李老通過分析探討，從《本草原始》之“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”到現(xiàn)代藥理研究之“具有明顯的抗過敏作用”，，中西結(jié)合，將地膚子列為抗過敏專藥，廣泛用于風(fēng)疹、濕疹、鼻鼽等過敏性疾病，既可內(nèi)服，又可外用，取得了良好效果。內(nèi)服常用劑量為30g。

【例方】脫敏湯：紫草50g，蟬蛻15g，地膚子30g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，炙甘草12g，大棗50g，絲瓜藤30g，鼠曲草30g。主治：多種過敏性疾?。ㄈ鐫裾?、蕁麻疹、藥疹、漆瘡等）之濕淫化熱者。中醫(yī)治病，是以藥之偏性糾正人體偏性，以重獲陰平陽秘之健康狀態(tài)，故熟知藥性方能取其長而盡其用以克疾制勝。名醫(yī)名家不僅深諳其道，且于藥物功用發(fā)揮亦多，通過研習(xí)繼承這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，必將有助于后學(xué)者而猶如終南捷徑。

參考文獻(xiàn)

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