吳琳珊

【摘要】總結(jié)1例直腸癌術(shù)后吻合口瘺并發(fā)急性膽囊炎患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。分析吻合口瘺后腹腔內(nèi)感染癥狀和急性膽囊炎癥狀的鑒別，術(shù)后從病情觀察、體位管理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛管理等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。認(rèn)為護(hù)士應(yīng)警惕長期全胃腸外營養(yǎng)（TPN）后患者急性膽囊炎的發(fā)生，避免與腹腔內(nèi)感染因癥狀類似而掩蓋病情。

【關(guān)鍵詞】直腸癌 吻合口瘺 急性膽囊炎 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0311-01

吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后影響患者恢復(fù)的重要因素，且發(fā)生率較高[1]，吻合口瘺發(fā)生后需要長時(shí)間的禁食，TPN無疑是一條重要的營養(yǎng)支持供給途徑。長期TPN治療，使得消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素等腸激素分泌減少，容易在膽囊中形成膽泥淤積而誘發(fā)急性膽囊炎[2]。但臨床此類病例較少見，檢索1988-2013年的文獻(xiàn)中也顯有報(bào)道。我科于2012年9月收住一位直腸癌患者，術(shù)后吻合口瘺并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染，TPN治療13天后出現(xiàn)急性膽囊炎，經(jīng)搶救治療后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理過程及體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

患者男性，因腹痛伴大便習(xí)慣改變1月余，診斷為直腸癌收住入院，患者既往體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊炎，無急性發(fā)作病史。完善檢查后行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后第二天出現(xiàn)吻合口瘺，再次行剖腹探查+回腸造瘺術(shù)。術(shù)后患者仍有糞性液從骶前引流管處流出，伴發(fā)熱，腹痛，膽紅素升高，黃疸出現(xiàn)，予抗炎，護(hù)肝，禁食，TPN等治療13天后，患者突發(fā)胸悶，右側(cè)胸部不適，右上腹痛伴輕壓痛，B超示膽囊炎伴膽泥淤積，膽囊體積增大，約10.7cm×4.9cm，隔天復(fù)查B超示膽囊炎伴膽泥淤積，膽囊體積增大，約14.0cm×4.9cm，外科會(huì)診予行磁共振胰膽管造影，提示膽囊增大，膽囊管匯入肝管處肝管局限性受壓，于2012.10.16行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊置管引流術(shù)，予停用TPN治療，經(jīng)抗炎、護(hù)肝，積極治療原發(fā)病，患者于一月后拔除膽囊造瘺管，康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1生命體征的觀察：患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，每小時(shí)觀察生命體征，意識(shí)、中心靜脈壓及尿量，避免吻合口瘺或膽囊穿孔引起感染性休克發(fā)生。

2.2體位管理：患者除全麻手術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，其余均為低半臥位，可以保持患者呼吸通暢，也有利于盆腔炎癥局限，減少毒素吸收，同時(shí)依靠重力作用使引流有效。協(xié)助2小時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡產(chǎn)生。

2.3心理護(hù)理：心理護(hù)理對(duì)于減輕患者對(duì)結(jié)腸造口的恐懼、焦慮感有積極作用，有利于患者身體恢復(fù)[3]?；颊咴谛g(shù)前知曉自身疾病是直腸癌，手術(shù)保留肛門的意愿很強(qiáng)，因術(shù)后吻合口瘺而行回腸造瘺術(shù)，因此思想負(fù)擔(dān)重。為克服患者的這種心理狀態(tài)，護(hù)士與其交流，傾聽其主訴，進(jìn)行有效的溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)出他們的焦慮和情感，使患者克服恐懼煩躁心理，保持良好的心境，保證治療和護(hù)理的順利進(jìn)行。

2.4飲食護(hù)理：患者腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，即由腸外營養(yǎng)改為腸內(nèi)營養(yǎng)。盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防膽石最有效的措施[2]。指導(dǎo)患者進(jìn)清淡， 富含高蛋白、高維生素易消化吸收的食物，避免油膩食物而加重肝臟及膽囊負(fù)擔(dān)，從流質(zhì)-半流-軟食緩慢過渡。

2.5疼痛管理：該患者手術(shù)兩次，切口多，范圍大，并發(fā)急性膽囊炎及吻合口瘺，使患者的疼痛加大，護(hù)士使用數(shù)字評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)分，并觀察疼痛的原因，避免掩蓋病情。

2.6吻合口瘺的護(hù)理：骶前引流管對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺發(fā)生的觀察非常重要[4]。盆腔炎癥局限后，按醫(yī)囑予聚維酮碘50ml+0.9%氯化鈉500ml從骶前引流管內(nèi)行緩慢盆腔沖洗，24小時(shí)維持。觀察出入量的是否平衡，沖出液的色、性質(zhì)，密切關(guān)注患者有無腹痛腹脹等，若出量少于入量，患者主訴腹脹腹痛，應(yīng)立即停止，報(bào)告醫(yī)生。患者沖洗15天后，沖出液由渾濁轉(zhuǎn)為清澈，醫(yī)生予每隔一日退出骶前引流管1cm，直至完全拔管。

2.7鑒別吻合口瘺和膽囊炎：凡急危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)后及長時(shí)間使用TPN的病人，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮急性膽囊炎[2]。但吻合口瘺發(fā)生嚴(yán)重腹腔感染時(shí)患者出現(xiàn)腹痛、高熱，毒素吸收后致使肝功能受損出現(xiàn)黃疸，這與后續(xù)的急性膽囊炎的夏克三聯(lián)征癥狀相同，容易掩蓋急性膽囊炎的發(fā)現(xiàn)，而續(xù)發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，加重病情?；颊呒韧心懩医Y(jié)石、膽囊炎病史，加上兩次手術(shù)創(chuàng)傷，長時(shí)間使用TPN，膽囊炎的發(fā)生率較其他直腸癌病人高。護(hù)士因提高警惕，并與患者術(shù)后吻合口瘺引起的癥狀有所鑒別。

2.8急性膽囊炎的護(hù)理：急性膽囊炎的病變開始時(shí)，膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，若此時(shí)梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎，續(xù)發(fā)穿孔[2]。在患者行經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)之后，予以監(jiān)測(cè)患者的體溫，落實(shí)高熱護(hù)理；對(duì)患者的疼痛進(jìn)行數(shù)字評(píng)分，做好疼痛管理；查看血象變化，觀察膽紅素及肝功能指標(biāo)。同時(shí)觀察患者有無休克（及神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，防止急性化膿性膽囊炎的發(fā)生。

2.9PTCD管的管理：急性膽囊炎一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況可選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)，對(duì)病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)治療的病人可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)[2]。本例患者因經(jīng)歷兩次大手術(shù)，中間因吻合口瘺出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀，腹痛、高熱等致使患者的各項(xiàng)機(jī)能不能耐受再次的手術(shù)。另患者2次膽囊B超檢查顯示膽囊進(jìn)行性增大，黃疸加深，體溫持續(xù)不退，故醫(yī)生決定采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。術(shù)后保持局部穿刺部位無菌、干操，防止逆行感染；觀察并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性狀及有無出血。及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)換藥；注意觀察患者有無再次出現(xiàn)胸悶、腹部癥狀和體征變化，出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)立即通知醫(yī)生處理。

3體會(huì)

總結(jié)本個(gè)案，本案中患者既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，但患者急性膽囊炎的首發(fā)癥狀為胸悶，患者又有吻合口瘺癥狀，兩次的大手術(shù)及嚴(yán)重的腹腔感染使患者的肝功能受影響，故患者在急性膽囊炎發(fā)生之前就存在腹痛、黃疸、高熱，這就很難與膽囊炎的腹痛、黃疸、高熱（夏克三聯(lián)征）相區(qū)別。故護(hù)士在護(hù)理過程中一定要掌握病人的病史、既往史，仔細(xì)查看病史記錄，傾聽病人主訴，積極查體，善于思考，以利于及早發(fā)現(xiàn)病發(fā)原因，積極處理。

參考文獻(xiàn)

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