張來安，魯洪

（江油市人民醫(yī)院放射科，江油 621700）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是各種圍產(chǎn)期窒息引起腦血流減少或暫停，部分或完全缺氧所致的胎兒或新生兒腦損傷，是新生兒死亡或發(fā)生后遺癥的重要原因之一，其發(fā)病率和致殘率較高［1］，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是減少HIE后遺癥，提高患兒生存質(zhì)量的關鍵。磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可直觀顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)傳導束的形態(tài)和走行方向，是目前評估腦白質(zhì)發(fā)育、診斷腦白質(zhì)疾病的重要方法，其在臨床的應用已越來越廣。本文擬探討DTI與新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurology assessment，NBNA）診斷HIE損傷程度的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2012年1月～2013年12月經(jīng)臨床確診的HIE新生兒38例，其中男22例、女16例，孕齡37～42w，平均出生體質(zhì)量（3 728±579）g。診斷標準為中華醫(yī)學會兒科學會新生兒學組1996年修訂的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度》。

1.2 NBNA評分

NBNA評分分為5個部分，共20項，其中行為能力6項，主動肌張力4項，被動肌張力4項，原始反射3項和一般狀態(tài)3項。每項有0、1、2分3個分度，未引出或顯著不正常為0分，輕微不正常為1分，完全正常為2分，滿分為40分。所有患兒均在7d內(nèi)由兒科專職醫(yī)師測評，評分＜35分為異常，提示可能有腦損傷。

1.3 磁共振檢查

使用GE SignaHDe 1.5T超導型 MR儀，8通道頭頸聯(lián)合神經(jīng)血管專用線圈。掃描時新生兒處于自然睡眠狀態(tài)或應用10%水合氯醛0.5mL／kg灌腸。首先行顱腦常規(guī) MRI檢查：橫斷面 T1WI FLAIR＋T2WI＋T2WI FLAIR，矢狀面 T1WI FLAIR。DWI檢查使用擴散加權－橫斷面回波平面成像（EPI）序列掃描，TR 6 000ms，TE 82.7ms；擴散敏感因子b值＝700s／mm2，25個擴散方向；矩陣128×128，2次激勵；層厚6mm，間隔1mm；FOV為24cm×24cm，時間42s。

1.4 圖像處理及分析

常規(guī)MRI及DWI圖像由兩位高年資MRI主治醫(yī)師閱片?；純篐IE腦損傷分度標準參見韓玉坤等［2］《新生兒缺氧缺血性腦病》：輕度表現(xiàn)為皮層及皮層下病變，伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；中度表現(xiàn)為深部白質(zhì)損傷伴局灶性水腫；重度表現(xiàn)為內(nèi)囊后肢、基底節(jié)及丘腦病變、皮層下囊狀壞死及彌漫性腦水腫。

DTI圖由一位高年資MRI主治醫(yī)師使用GE公司AW4.6工作站Functool功能軟件處理。測量內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心3個感興趣區(qū)的FA值，每個感興趣區(qū)均對稱測量，共測量3次，取平均值作為相應區(qū)域FA值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。3組間比較采用單因素方差分析，行t檢驗，兩兩比較采用Student－Newman－Keuls法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒NBNA評分與DTI FA值比較

38例HIE患兒中，常規(guī)MRI及DWI診斷為輕度組20例，中度組13例，重度組5例。3組患兒NBNA評分平均值分別為（32.25±1.55）、（28.92±2.36）和（23.80±2.59）分。3組患兒DTI FA平均值分別為（0.4794±0.806）、（0.3808±0.872）和（0.2667±0.803）（見表1）。

表1 三組患兒NBNA評分與DTI FA值（±s）

表1 三組患兒NBNA評分與DTI FA值（±s）

輕度（n＝20）中度（n＝13）重度（n＝5）NBNA評分32.25±1.55 28.92±2.36 23.80±2.59 DTI FA值0.4794±0.806 0.3808±0.872 0.2667±0.803

2.2 三組患兒腦損傷FA值比較

3組患兒各感興趣區(qū)FA平均值表明，隨著HIE損傷程度的加重，3個腦白質(zhì)區(qū)FA值均明顯減低。3組患兒各感興趣區(qū)FA值呈正態(tài)分布，同一白質(zhì)區(qū)不同組間FA值之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）（見表2）。

表2 不同程度組間腦損傷FA值比較（±s）

表2 不同程度組間腦損傷FA值比較（±s）

輕度（n＝20）中度（n＝13）重度（n＝5）P內(nèi)囊 0.5762±0.0853 0.4859±0.0925 0.3458±0.0812 ＜0.01胼胝體 0.4732±0.0718 0.4087±0.0852 0.3072±0.0837 ＜0.05半卵圓中心 0.3754±0.0847 0.2478±0.0940 0.1473±0.0761 ＜0.05

2.3 三組患兒腦組織FA值與NBNA評分相關性

3組患兒DTI FA值越低，NBNA評分越低。內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心三個區(qū)域DTI FA值與NBNA評分值呈正相關，r值分別為0.802、0.781、0.894。

2.4 三組患兒T1WI、T2WI、DWI、DTI序列圖

3組患兒 T1WI、T2WI、DWI、DTI序列圖，分別各取1例。其中，輕度患兒，男，38w，產(chǎn)前有窒息病史。NBNA評分32分，出生2d后行MRI掃描，常規(guī)T1W、T2W序列未見明顯異常。DWI序列示右側(cè)腦室枕角旁白質(zhì)區(qū)斑片狀高信號，DTI序列內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心FA值分別為：0.5016、0.4827、0.4211（見圖 1A）；中度患兒，男，37w，NBNA評分28分，雙側(cè)額葉深部腦白質(zhì)、內(nèi)囊后肢、側(cè)腦室三角區(qū)旁白質(zhì)損傷。DTI序列內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心FA 值分別為：0.4625、0.4125、0.3402（見圖1B）；重度患兒，女，38＋3w，NBNA 評分25分，雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，灰白質(zhì)分界不清，皮層下、基底節(jié)區(qū)、胼胝體腦白質(zhì)損傷。DTI序列內(nèi)囊、胼胝體、半卵圓中心FA值分別為：0.4037、0.3512、0.2208（見圖1C）。

圖1 三組患兒T1WI、T2WI、DWI、DTI序列圖

3 討論

HIE是新生兒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，輕者自愈，重者往往會留下嚴重后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇和共濟失調(diào)等。CT、MRI等影像學技術為HIE的診斷提供了客觀依據(jù)，對臨床治療及預后評估具有重要價值。

DTI是從彌散加權成像（DWI）技術的基礎上發(fā)展而來。DWI在x、y、z軸3個方向上施加擴散敏感梯度磁場，可提供水分子擴散的各向異性，借以了解神經(jīng)束走行和髓鞘形成情況。而DTI施加擴散敏感梯度磁場的方向更多，可更直觀顯示白質(zhì)纖維束的走向、繞行、交叉、稀疏、中斷和破壞等異常表現(xiàn)，能連續(xù)性反映腦組織軸索、髓鞘細微結構的改變，顯示解剖構造與腦功能區(qū)域的關聯(lián)，從而更加準確地觀察神經(jīng)束走行和髓鞘形成情況［3，4］。常用的彌散各向異性參數(shù)包括分數(shù)各向異性（FA）、相對各向異性（RA）及容積比（VR），均在0～l之間，其中，以FA最為常用，其值越接近1，說明水分子擴散的各向異性程度越大。在正常足月新生兒中，內(nèi)囊后肢白質(zhì)的FA值最大，這與足月兒活躍的髓鞘化導致纖維平行緊密排列有關［5］。

新生兒時期腦白質(zhì)髓鞘形成活躍，代謝旺盛，需氧量最高，對缺氧缺血也最敏感。在解剖上，大腦前、中、后動脈供應的分水嶺區(qū)在 HIE時較易受累［6］，尤其以內(nèi)囊、胼胝體和半卵圓中心等部位為甚，該區(qū)域腦白質(zhì)相對較密集，腦組織短期缺氧缺血就可能導致細胞壞死，從而影響腦白質(zhì)正常髓鞘化進程。髓鞘生長發(fā)育過程中，各向異性擴散的改變出現(xiàn)最早，提示DTI在缺氧缺血性腦白質(zhì)損傷的早期發(fā)現(xiàn)，乃至后期白質(zhì)纖維束髓鞘化程度的預估方面，可能具有較高的應用價值［7］。本研究顯示，內(nèi)囊、胼胝體和半卵圓中心FA值在不同程度HIE組均減低，且HIE病情越重，F(xiàn)A值越低，輕、中、重度組間FA值比較，差異具有統(tǒng)計學意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)囊后肢FA值在各組患兒中的改變最為明顯，提示該區(qū)域?qū)IE的診斷更加敏感，可作為DTI診斷HIE主要測量區(qū)域。

我國通用的NBNA評分辦法［8］能較全面反映大腦的功能狀態(tài)，對嬰幼兒智力發(fā)育的評估也有一定的預測價值［9］，在HIE相關影像學臨床研究中常被使用，但與DTI相關的研究尚不多。由于輕型HIE也可能導致兒童認知功能障礙、小兒多動癥等疾患［10］，因此，DTI等新技術的開發(fā)，對于進一步提高HIE診斷的敏感性，減少各類后遺癥具有重要意義。本組38例新生兒均在出生7d內(nèi)進行行為神經(jīng)測定，評分均＜35分，最低評分21分。3組患兒腦白質(zhì)FA值與NBNA評分的雙相變量分析顯示，F(xiàn)A值越低，NBNA評分也越低，與文獻報道［11］基本相符，驗證了DTI FA值具有定量反映新生兒腦白質(zhì)損傷嚴重程度的價值，能為HIE損傷程度的判定提供客觀依據(jù)，具有深入研究的價值。但本研究的樣本量偏少，在DTI掃描參數(shù)、空間分辨率和數(shù)據(jù)后處理等方面總結的經(jīng)驗還不足，有待進一步完善。

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